Sykehusmarked - dyrt og dårlig

I en større artikkel i Dagbladet 20. september argumenterer helseminister Dagfinn Høybråten for at landets sykehus kan bli selvstendige rettssubjekter, «fristilt» fra den offentlige forvaltningen.

Innholdet i en bebudet stortingsmelding er at stat og fylkeskommuner fritt skal kunne velge om sykehusene fortsatt skal være en del av forvaltningen, eller skilles ut som kommunale selskap. Hvorvidt departementet vil gå inn for å forby landets fylkeskommuner å danne sykehusaksjeselskaper (for eksempel i Oslo med Ullevål og Aker sykehus), unngår helseministeren fortsatt å si noe om. Han nøyer seg med å si at aksjeselskapsmodellen «er utviklet for helt andre formål enn offentlig sykehusvirksomhet».

Kommunalt selskap eller aksjeselskap, i begge tilfeller vil sykehusene bli egne rettssubjekt, atskilt fra kommunen juridisk og økonomisk. Sykehusselskapene får selv ansvaret for å skaffe seg tilstrekkelig inntekter ved å konkurrere om kontrakter med fylkeskommunen(e), om spesialistene og om pasientene. De ansatte blir ikke lenger ansatt i staten eller i fylkeskommunen. Eier (stat eller fylkeskommune) kan bare styre gjennom selskapsmøtet (ved kommunalt selskap) eller generalforsamlingen (ved AS). Det som i denne sammenheng skiller, er at kommunalt sykehusselskap ikke kan slås konkurs i motsetning til AS-sykehus.

Sørensen-utvalget (NOU 1999:15) innrømmer at dette er eier- og organisasjonsformer som passer for «næringsvirksomhet som bør drives ut fra forretningsmessige prinsipper» (s. 63). Da stortingsflertallet vedtok stykkpris, eller såkalt innsatsstyrt delfinansiering av sykehusene i 1997 (samt fritt sykehusvalg fra 1999), tok det et langt skritt bort fra den tradisjonelle etikk i offentlig sykehussektor basert på uegennytte, og innførte økonomisk egennytte og markedstenkning som drivkraft. Hvis helseministeren også får gjennomslag i regjering og storting for «fristilling» av sykehus, vil Norge ta et langt skritt videre mot et fullt ut markedsstyrt sykehusvesen.

Dette tror vi er dårlig medisin. Sammen med fem andre leger fra ulike fagområder oversendte vi i juli helseministeren en «Motmelding til Sørensen-utvalgets innstilling og markedsreformene i sykehusvesenet». Der advarer vi mot et slikt brudd med det tradisjonelle fundamentet for norsk sykehusdrift. Ved bl.a. å vise til erfaringene fra USA og flere EU-land kunne vi dokumentere at markedsstyrt sykehusvesen gjennomgående fører til dyrere drift (større utgifter til administrasjon av anbudskontrakter og regnskap), prioriteringer etter betaling og ikke etter medisinske behov, og konflikter mellom økonomisk inntjening og faglig kvalitet/utdanning. Blair-regjeringen i England arbeider seg nå bort fra det «indre marked» som Margaret Thatcher innførte i engelsk helsevesen. «Ved å forlate markedsprinsippet vil vi vrake det som har slått feil: fragmentering, urettferdighet, vridning, ineffektivitet, byråkrati, ustabilitet og hemmeligholdelse,» skriver det engelske helsedepartementet innledningsvis i det såkalte White Paper fra 1997. Landet regner med å kutte en milliard pund (ca.12 milliarder kroner) i byråkrati i parlamentsperioden, midler som de nå sier de kan investere i pasientbehandling.

Disse konklusjonene underbygges av en større artikkel og en skarpskrevet leder i et av verdens mest velrenommerte medisinske tidsskrifter, the New England Journal of Medicine, for 5. august i år. Ved å oppsummere en rekke undersøkelser fra 1983 til 1999 om drift av «for-profit»-sykehus kontra ideelle sykehusstiftelser i USA, er konklusjonen denne: Sykehus drevet etter økonomisk vinning er 3{ndash}11% dyrere i drift pr. pasient enn ideelt drevne sykehus. Forskjellene i helsegevinst pr. dollar er i realiteten enda større, skriver lederforfatterne. For går man inn i materialene finner man at «for-profit»-sykehusene bruker forholdsvis mye mer på administrasjon og mindre på pleiepersonell, noe som blant annet gjenspeiles i betydelig kortere liggetid. Pasientene deres skrives tidligere ut til frittstående sykehoteller og pleiestiftelser, som også belaster helsebudsjettene. Lederforfatterne påpeker at også behandlingskvaliteten på sykehus drevet etter økonomisk vinningsmotiv gjennomgående er dårligere. Både komplikasjoner etter operasjoner og dødelighet på sammenlignbare diagnoser var statistisk signifikant høyere på disse sykehusene.

Ifølge markedsteorier skulle sykehus som tilbyr dårligere tjenester til høyere priser bli luket ut av det åpne helsemarkedet, som USA er. Men slik fungerer det ikke. Årsaken er at konkurransen i det frie markedet, slik det står beskrevet i lærebøkene, ikke eksisterer i helsevesenet. Et fritt valg forutsetter 1) at man vet hva man trenger, 2) at man har oversikt over tilbudene, 3) at nytten av tilbudene lar seg sammenligne og 4) at man har reell valgmulighet og styrke til å velge. Er man syk, er det stor grad av usikkerhet i alle leddene i denne kjeden. De aller fleste pasienter følger legens anbefalinger. Blant annet derfor er det svært få pasienter som benytter seg av fritt sykehusvalg. Og dersom pasienter faktisk skulle begynne å «shoppe» sine helsetjenester slik markedet forutsetter, vil en rekke andre prinsipper for gode lege-pasient-forhold komme i fare. Engangs-medisin er dårlig medisin. Altså, oppsummert erfaring fra andre deler av verden viser at hvis ting skal gjøres billigere og bedre i sykehussektoren, bør man ikke velge pengebaserte markedsløsninger.

I Dagblad-artikkelen åpnet helseministeren for å gjøre korreksjoner på nyordningen med innsatsstyrt finansiering ut fra erfaringer med ordningen. Det gjør han klokt i. I siste nummer av Tidsskrift for Den norske lægeforening (30. september) omtales nemlig en spørreundersøkelse blant 324 avdelingsoverleger ved norske sykehus om hvordan det nye systemet virker. Vel 10% svarer at de helt eller delvis var blitt presset og/eller instruert av sykehusets ledelse til å stille mer alvorlige diagnoser enn det var grunnlag for i den hensikt å øke inntektene. 25% av avdelingsoverlegene mener at operasjoner og behandling i avdelingene blir nedprioritert på grunn av at en er avhengig av mer inntektsgivende poliklinisk behandling. Og en tredjedel mener at oppmerksomheten om inntjening fører til at avdelingene nedprioriterer utdanningen av nye spesialister.

Undersøkelsen er helt i tråd med det vi anførte i motmeldingen: Økonomi, og ikke medisin, tar i stor grad over som det styrende prinsipp. Det frister til økonomisk uredelighet når «varene» ikke er like håndfaste og målbare som biler og vaskepulver. Pasientene prioriteres mer etter hva som gir økonomisk vinning. «Fristilte» sykehus vil bli enda mer avhengige av å prioritere økonomisk inntjening. Dessuten vil «fristilte» sykehus i noen sentrale fylkeskommuner (for eksempel i Oslo) dra i gang en lønnsspiral for spesialistene (som utløser stykkprisutbetalingene) og gjøre spesialisttilgangen enda vanskeligere for landets distriktssykehus. Staten kan ikke unndra seg et helhetlig ansvar for helsepolitikken. Derfor oppfordrer vi helseministeren til å snu mens det ennå er tid: Heller enn å styre mot mer marked, er det gode grunner til å redusere andelen innsatsstyrt finansiering, fra dagens 50% til for eksempel 10{ndash}20%.

Vi har lenge trodd at en helseminister fra Kristelig Folkeparti {ndash} et parti som gikk i spissen for verdikommisjonen {ndash} ville være svært tilbakeholden med å legge ut sykehuspasienter på anbud. Visse områder av livet bør vi ikke handle med. For å sitere den omtalte artikkelen, så «forbyr vi salg av barn og kjøp av koner, jurymedlemmer og nyrer».

Noen områder av livet skal tilhøre samfunnets infrastruktur, det vi ønsker løst i fellesskap. På toppen av dette kan markedet få utfolde seg. Sykehusene er sosiale systemer som bærer fundamentale kulturelle verdier om hvordan samfunnet tar seg av sine syke og svake. Ser helseministeren hvilke signaler myndighetene vil sende ut til befolkningen dersom dette blir overlatt til pengebaserte markedsløsninger?