Tilsyn med helsetjenesten

I etterkant av «Sleipner»- og Åsta-ulykkene er det satt søkelys på ansvarsforhold og tilsynsmyndighetenes rolle og virkemåte. Samtidig er det et sterkt ønske i opinionen og blant politikerne om å forenkle og modernisere offentlig sektor i samfunnet. Kontroll- og tilsynsordninger kan oppleves som et element i og bidragsyter til et for omfattende byråkrati. Men vi vet også fra andre land at økt privatisering ikke er ensbetydende med mindre byråkrati. Tvert imot er det eksempler på at økt privatisering fører til økt byråkratisering, blant annet gjennom økt behov for kontroll- og tilsynsordninger. Situasjonen har således sine paradokser. Det er viktig at diskusjonen nå kommer over fra et generelt til et konkret plan der nytten og kostnadene med ulike offentlige ordninger vurderes med utgangspunkt i et tilstrekkelig faktagrunnlag. I det følgende skal tilsynsordningene med helsetjenesten kort beskrives og drøftes.

I Norge har kommunene ansvaret for primærhelsetjenesten, mens fylkeskommunene har ansvaret for sykehusene og øvrig spesialisert helsetjeneste. Gjennom internkontrollplikten er de pålagt å ha et system som sikrer og kontrollerer at helsetjenestene drives forsvarlig og i samsvar med kravene i helselovgivningen. Det enkelte helsepersonell har i tillegg gjennom de ulike helsepersonellovene et personlig ansvar for å arbeide faglig forsvarlig.

Hovedtanken bak Statens helsetilsyn og fylkeslegene er at de skal være et sterkt og uavhengig faglig tilsynsorgan. Fylkeslegene skal føre tilsyn med all helsetjeneste og alt helsepersonell i fylket. Statens helsetilsyn skal føre overordnet faglig tilsyn med helsetjenesten. Dette tilsynet kan aldri bli et kontinuerlig «vegg-til-vegg-tilsyn», men må være selektivt. Helsetjenestens internkontrollplikt må blant annet ses på bakgrunn av dette. Utfordringen er å rette tilsynet inn mot de riktige delene av helsetjenesten og å utvikle tilsyns- og oppfølgingsmetoder som er effektive. I denne sammenheng er det et tankekors at vi har et stort antall ulike offentlige tilsynsorganer som utøver tilsynet sitt på til dels helt ulike måter med ulike sanksjonsmidler, og at det foreligger svært sparsomt med undersøkelser som viser hvilken effekt ulike tilsynsformer har.

Tilsynet med helsetjenesten er dels reaktivt og dels planlagt. Reaktivt tilsyn utløses av klager eller andre opplysninger som kan tyde på svikt i tjenesten. Kriterier for valg av planlagte tilsynsområder er nasjonal politisk interesse og prioritet, antatt potensial for forbedring, områder der konsekvensene av svikt er store, områder som har vært gjenstand for reformer eller områder der en av andre årsaker ønsker å vite mer om status. I tillegg er det et mål at alle kommuner og sykehus skal ha tilsyn med en viss regelmessighet.

Helsetilsynet og fylkeslegene skiller i dag mellom tre former for tilsyn: overordnet faglig tilsyn med helsetjenesten, virksomhetstilsyn og individtilsyn. Det overordnede faglige tilsynet med helsetjenesten består i å overvåke helsetjenestens ytelser og å følge med i helsetilstanden i befolkningen, og ut ifra dette vurdere behovsdekning og utforming av tilbud i forhold til befolkningens behov og nasjonale mål og prioriteringer. Virksomhetstilsyn er tilsyn med deler av helsetjenesten, for eksempel et sykehus, en sykehusavdeling, et sykehjem eller en deltjeneste i kommunehelsetjenesten. Individtilsyn er tilsyn med helsepersonell, oftest utløst av klager.

Klagesaksbehandlingen har vært fokusert og kritisert både med hensyn til saksbehandlingstid, ulik saksbehandling ved ulike fylkeslegekontor og hensiktsmessighet. Helsetilsynet har nylig omorganisert behandlingen av slike saker, og et omfattende individtilsynsprosjekt er snart gjennomført som et ledd i å forbedre arbeidet vårt på dette området. Det er likevel ingen grunn til å legge skjul på at klagesaksbehandlingen inneholder flere vanskelige problemstillinger. Det er en vedvarende spenning mellom kravet til kort saksbehandlingstid og forsvarlig saksbehandling. Både de faglige vurderingsspørsmålene og ansvarsfordelingen mellom individ og virksomhet kan være vanskelig. Habilitetsspørsmålet kan også by på problemer fordi Norge er et lite land med små fagmiljøer. Effekten av klagesaksbehandlingen er uviss og oppleves forskjellig av ulike aktører.

Når noe går galt i helsetjenesten, er det flere forhold som skal søkes ivaretatt. Det kan være behov for økonomisk kompensasjon. Det skal trekkes lærdom av hendelsen slik at den ikke gjentar seg. I behandlingen av saken skal partenes rettssikkerhet ivaretas. Økonomisk kompensasjon søkes ivaretatt gjennom ordningen med Norsk Pasientskadeerstatning. Forebygging av gjentakelse skjer ved vurdering av kvalitetssystemer og ved kritikk eller administrative reaksjoner mot ansvarlig helsepersonell. For noen av dem som klager er motivet imidlertid også et ønske om «straff» av helseinstitusjon eller helsepersonell. Slik kan det også oppleves av helsepersonell.

Virksomhetstilsyn utføres som systemtilsyn med virksomhetenes egne internkontrollsystemer for å se i hvilken grad disse finnes og fungerer i praksis. Det velges årlig ut to tema som det utføres ensartet tilsyn med i hele landet etter en sentralt utarbeidet mal. I tillegg til fellestilsynene gjennomfører fylkeslegene selvbestemte tilsyn. Fellestilsynene kan gi grunnlag for å si noe om tilstanden på det tilsette området på landsbasis, for eksempel eldreomsorgen, selv om de ikke kan erstatte mer omfattende og representative kartleggingsundersøkelser. De andre tilsynene vil være stikkprøver og kan si noe om forholdene i det enkelte fylke. Tilsynsrapportene er offentlige og tilgjengelige på Internett (www.helsetilsynet.no - velg aktuell fylkeslege).

Det etterspørres i stadig sterkere grad informasjon som sier noe om resultatene i helsetjenesten - både i forhold til kvalitet, kapasitet, fordeling og effektivitet. Dette faller inn under det vi kaller overordnet faglig tilsyn. Tilsynsmyndighetene bør ha oppdatert oversikt og kunnskap om helsetilstanden i befolkningen, helsepersonellsituasjonen, kapasitet og kvalitet i helsetjenesten. Eksempler på hva som bør være gjenstand for tidsavgrensede vurderinger er statlige satsingsområder, områder der en mistenker svikt og områder en av andre årsaker ønsker å vite mer om. I St.meld. nr. 26 (1999- 2000) «Om verdiar for den norske helsetenesta» går det klart frem at man ønsker et tilsyn som kan tjene til å evaluere helsetjenesten i forhold til de endringer departementet ønsker å oppnå, ikke minst i forhold til helsepolitiske satsingsområder og prioriteringer. Dette innebærer et tilsyn som ikke bare skal ta stilling til om lovens krav er innfridd, men som også må ta stilling til om helsepolitiske mål og prioriteringer er oppnådd. Et tilsyn som tar stilling til prioriteringer og hvordan faglige standarder blir fastsatt og evaluert, vil i langt større grad tydeliggjøre de ressurs- og prioriteringsmessige konsekvenser av alle lovkrav helsetjenesten pålegges.

Overordnet faglig tilsyn med helsetjenesten vil således være et viktig element i den løpende evaluering av helsetjenesten. Det vil i praksis ofte kunne være en evaluering av den førte helsepolitikk og stiller store krav til rolledelingen mellom fag og politikk. Det er den del av etatens tilsynsarbeid der den systematiske utviklingen er kommet kortest, og der det haster mest å komme videre med utviklingsarbeidet. Dette arbeidet berører ikke bare Helsetilsynet og fylkeslegene. Det er i dag et konglomerat av instanser som samler og vurderer ulike fakta knyttet til helsetilstand og helsetjenestens ytelser. Det er et skrikende behov for en sterkere samordning av dette arbeidet slik at riktige fakta innhentes og kan kobles sammen til meningsfull evaluerings- og styringsinformasjon for de styrende myndigheter på en effektiv måte. Folkehelsas nye prosjekt, Norgeshelsa på Internett, er et eksempel på hvordan dette kan gjøres og hvor mange etater har samarbeidet, men fortsatt er mye ugjort på dette feltet.