Tvang er ikke overgrep

Et etisk dilemma innenfor psykisk helsevern er bruk av tvang. Problemstillinger knyttet til tvangsbruk blir vi konfrontert med i form av klager fra pasienter, gjennom media, eller fra tilsynsmyndighetene.

Tvang innenfor psykisk helsevern kan deles i tre hovedgrupper: Tvungent psykisk helsevern (TPH), tvangsbehandling og tvangsmiddelbruk. Psykisk helsevern har institusjonell myndighet til frihetsberøvelse til «det beste» for pasienten. Tvangsinnleggelser har vært mer vanlig i Norge enn i andre land. Forskjellig lovgivning, samt ulik tilgjengelighet på sosiale tjenester, har vært nevnt som mulige årsaker til dette. I 2001 var 30% av alle innleggelser i psykisk helsevern på tvang. Denne andelen har holdt seg stabil de siste åra.

Alle former for tvang er inngripende i forhold til enkeltmenneskers integritet. Retten til å bestemme over eget liv, herunder om en vil motta behandling for en sykdom, er en av de vanskeligste etiske problemstillinger vi kan utfordres på. Sett fra en juridisk og menneskerettslig synsvinkel, blir det viktig å forsikre seg om at vilkårene for tvangsbruk, gjennomføringen av tvangen, saksbehandling og overprøvingsmulighetene er i samsvar med menneskerettighetene og ivaretar rettssikkerheten til borgerne. I begrepet rettssikkerhet ligger at borgeren skal være beskyttet mot overgrep og vilkårlighet fra myndighetenes side, at vedkommende skal ha mulighet til å forutberegne sin rettsstilling og forsvare sin rettslige interesse. Menneskerettighetene skal beskytte mot krenkelser og overgrep.

Bruk av tvang åpner for mulige overgrep. En paternalistisk rettferdiggjøring av tvang skjedde innen den gamle asylkulturen, og forekommer kanskje fortsatt. Man handler mot pasientens vilje og hevder at dette er til pasientens eget beste. En slik paternalistisk rettferdiggjøring av tvang vil som regel innebære et brudd på individets verdighet og rett til autonomi i beslutningstaking. Behandling og innleggelse på sykehus mot ens egen vilje vil ofte innebære en opplevelse av tap av verdighet og respekt.

Rett til autonomi i beslutningstaking vedrørende eget liv, vil i ytterste konsekvens også kunne hevdes å innbefatte retten til å ta sitt eget liv. Ett av tilleggskriteriene for gjennomføring av TPH er at vedkommende kan være til skade for seg selv eller andre. Lov om psykisk helsevern innebærer altså at man ikke anser å ta sitt eget liv for å inngå i retten til autonomi i beslutningstaking. Loven er således i samsvar med det overordnede etiske prinsippet i helsevesenet om å redde liv.

Etisk sett er det andre tilleggskriteriet i loven like utfordrende. Med dette vil man forhindre at vedkommende får utsikt til helbredelse/vesentlig bedring betydelig redusert; eller at det er stor sannsynlighet for vesentlig forverring i tilstanden. Dette tilleggskriteriet blir brukt i sju av ti TPH-vedtak. Kun seks prosent er begrunnet i farekriteriet alene.

De to nevnte kriteriene er etter loven tilleggskriterier som må være oppfylt, samtidig med hovedkriteriet om at det skal foreligge en alvorlig sinnslidelse. I en sak som i Høyesterett er omtalt som Huleboerdommen, ble både hovedkriteriet om alvorlig sinnslidelse og tilleggskriteriet om å ikke ta vare på egen helse satt på prøve. Det gjelder en mann som i flere år levde i en søppelhaug. Mange vil mene det er skammelig at denne personen, som lever under så uverdige forhold og som sannsynligvis setter sin helse i fare, ikke blir tatt hånd om av helsevesenet. Til tross for at de sakkyndige fant at mannen var alvorlig sinnslidende, uten å være psykotisk, mente retten at man ut fra «rimelighetsskjønn» ikke kunne holde han innlagt på tvang.

Hovedkriteriet om alvorlig sinnslidelse er altså heller ikke uproblematisk. Svært få er konstant sinnslidende i betydningen psykotiske. Det reiser spørsmålet om en persons samtykke avgitt i en sinnstilstand (psykotisk), også gjelder i en annen sinnstilstand (upsykotisk). I etablering av TPH skal det inngå en vurdering av om personen har samtykkeevne. Blir personligheten og opplevelsene av egen situasjon så totalt forandret i en psykose at en må anta at personen ikke lenger representerer seg selv, at de vurderingene personen gjør i en psykotisk tilstand ikke lenger kan tas hensyn til? Dette blir spesielt vanskelig når en vet at en psykose sjelden innebærer noen egentlig forvirringstilstand. Mest vanlig er det at personen er hallusinert, har vrangforestillinger og/eller har svekket hukommelse og konsentrasjonsevne. Det å høre stemmer eller ha en forringet konsentrasjonsevne, forstyrrer ikke nødvendigvis personens vurderingsevne i så stor grad at det han/hun mener om seg selv og sin egen situasjon ikke lenger gjelder. Dette er noen av de dilemmaene faglige ansvarlige for vedtak står overfor i de konkrete vurderingene av om vilkårene for TPH er til stede.

Faglig ansvarlige må også ta hensyn til personens beste hva gjelder helse og sikkerhet. I verste fall kan en feil vurdering føre til at personen tar sitt eget eller andres liv. I slike tilfeller må den faglige ansvarlige stå til rette, ikke bare overfor pårørende og tilsynsmyndighet, men også pressen. Faglige ansvarlige må i sin vurdering også huske på at TPA er en rettighet etter Pasientrettighetsloven.

En av målsettingene med Opptrappingsplanen for psykisk helse er å få flere frivillige innleggelser. Helsedirektoratet har også utarbeidet en handlingsplan for å redusere og kvalitetssikre bruk av tvang. Samtidig er det lite enighet om hvordan man i praksis skal sikre mest mulig frivillighet i behandling.

En lang rekke tiltak er av helsemyndigheter trukket fram som aktuelle for å redusere antallet tvangsinnleggelser, slik som økt samhandling med førstelinjetjenesten, ambulante tjenester, styrket brukerinvolvering, holdningsendring blant personale. Effekten av slike tiltak er imidlertid i liten grad underbygget empirisk. Min erfaring fra Sykehuset Asker og Bærum er at det eneste tiltaket som har hatt effekt, er å redusere beleggsprosenten på akuttavdelingen.

Med redusert belegg blir det mer tid og ro rundt de faglige vurderingene som ligger til grunn for eventuelle tvangsvedtak. Dette gir faglige ansvarlige bedre mulighet til å motivere pasienten for frivillig behandling. I en hverdag hvor psykiateren eller psykologen har ansvaret for et (for) stort antall pasienter, blir det mindre tid til å lytte til det enkelte mennesket. Og det blir lettere å handle slik at en «er på den sikre siden». Det vil i denne sammenhengen ofte bety at en legger pasienten inn på tvang – i frykt for å bli stilt til ansvar hvis pasienten tar sitt eget eller andres liv eller selv forkommer.