Tvangsinnlagt - ta deg i akt!

«Utkastene som foreligger, gjør det mer utrygt og vilkårlig å bli tvangsinnlagt enn før.»

Sosial- og helsedepartementet har hatt fem utkast til forskrift om bruk av tvang i lov om psykisk helsevern ute til høring. Forskriftene ivaretar i beskjeden grad pasientenes behov. Bruk av tvang styres ikke primært ut fra pasientenes beste, men ut fra fylkenes lave prioritering av psykiatri. # Forskriftens formål er å ivareta den enkelte pasients individuelle behov for undersøkelse, behandling og pleie. Det er viktig at dette fremholdes, siden de tvangsinnlagte i psykisk helsevern ikke er noen sterk pressgruppe. Tvangsinnleggelse oppleves som et skambelagt nederlag som det ikke gir status å stå fram med. Formålet med lov og forskrift er primært å ivareta pasientens og ikke institusjonseiers eller fagfolks behov. Slik loven er gitt og forskriftene foreslått, blir dette langt på vei talemåter. Loven er vedtatt med mange runde formuleringer. Forskriftene er viktige for å høyne presisjonsnivået, men det har ikke skjedd. Det betyr at pasient og pårørende har liten sjanse til å vinne fram med domstolsprøving fordi så mye omkring bruk av tvang er basert på forvaltningens frie skjønn.

Loven og forskriftene presiserer ikke vilkårene for å iverksette undersøkelse, selv om vi har krav på en begrunnelse for at lege eller politi plutselig står i døra. Forvaltningsloven gjelder som hovedregel, men likevel har ikke forskriftene klare bestemmelser om at pasient og pårørende hele veien har rett til varsling og informasjon om hva som skjer. Forskriftene sier at pasienter som er under vern, men nekter å møte fram, skal hentes med tvang på bopel av behandlerne, uten å problematisere hva dette gjør med pasientenes tillitsforhold til dem som må true eller lokke dem med. Bare dersom pasienten «oppleves som farlig» (hva nå det er?) bør politiet bistå, selv om det er langt mer ryddig og klart hvis tvungen avhenting er en politioppgave.

Når pasienten blir tvangsinnlagt i godkjent institusjon, er forskriftene slappe i kravet til hva som skal journalføres om tiltak og begrunnelser, og dermed blir det vanskeligere for pasienten å få dokumentasjon dersom det er noe han er uenig i eller vil klage på. Loven er klar på at tvang helst skal unngås og ikke skal anvendes før frivillighet er forsøkt. Likevel har ikke loven og forskriftene noen bestemmelse om at tvangsinnleggelse skal vare kortest mulig. Dette får stor betydning i forhold til behandlingen som skal skje ut fra «individuell plan» uten at det er krav til når planen skal foreligge. Etter loven skal pasienten få behandling «som er klart i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis». Det siste kan forstås som et minimumskrav i forhold til «uforsvarlig praksis». Utkastene bruker ulike formuleringer om behandling, men ingen av dem slår fast at pasienten har krav på «konsensusbasert behandling» eller «optimal behandling». For alle behandlingsmetoder i psykiatri vil det være fagfolk som anerkjenner dem, og det gjør at uttrykket «faglig anerkjent psykiatrisk metode» dekker det meste. Ved å kreve bruk av «konsensusbasert metode» sørger en iallfall for at pasienten får en behandling det er bred faglig enighet om. Psykiatrisk behandling har dessverre vært sterkt preget av fagfolks synsing og manglende metodebredde. Tvangsinnlagte bør ikke lenger lide for dette. Her kan en også spørre seg hvorfor departementet ønsker å forskriftsfeste at pasienter kan tvinges til «samtaleterapi, arbeidsterapi, miljøterapi og mindre inngripende tiltak» som ikke har dokumentert effekt på pasienter som ikke ønsker å delta i slike tiltak. Når det overordnede formålet er å redusere tvangsbruken, bør den begrenses til noen få uomgjengelige behandlingstiltak med dokumentert effekt. Under enhver omstendighet bør det treffes enkeltvedtak for hvert tiltak som pasienten blir tvunget til. Vedtaket får dermed en begrunnelse som pasienten kan få prøvet dersom han ønsker det.

Siden tvangsinnleggelse bare skal etableres når det er helt nødvendig, vil det nesten alltid foreligge et «akutt behandlingsbehov». Ut fra dette kan en som pasient lure på om forskriftens krav til «døgnkontinuerlig vaktordning» er betryggende. Det heter her at «sykepleier alltid er tilstede», «lege alltid kan tilkalles» og «psykiater alltid er tilgjengelig». Det er ikke gitt noen tidsfrister her, selv om «akutt behandlingsbehov» betyr at sykdomsbildet er labilt og turbulent. Pasienter som er underlagt tvang utenfor institusjon, skal ha tilbud om døgnkontinuerlig kontakt med institusjonens behandlingspersonell og at psykiater til enhver tid kan nås på telefon. Spørsmålet om distriktspsykiatriske sentra er sykehus i lovens forstand er ikke reist, men er helt sentralt for hva pasientene tilbys og hva tjenesten koster fylkene.

Tvangsinnlagte pasienter kan utsettes for bruk av tvangsmidler som beltelegging, isolering og sprøyter dersom det oppstår «nødrettlignende situasjoner» sies det i forskriften. Problemet er at den juridiske termen «nødrett» er klar etter straffelovens ' 47, i motsetning til det mer uklare «nødrettslignende situasjoner». Dette er et eksempel på at forskriftene vanner ut relativt presise bestemmelser, i dette tilfelle ' 4-8 første ledd: «Tvangsmidler skal bare brukes overfor pasienten når dette er uomgjengelig nødvendig for å hindre ham i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting.» Departementet mener at tvangsmidler med korte avbrudd kan brukes sammenhengende ut over åtte timer. Det kan reises spørsmål om dette strider mot Den europeiske menneskerettskonvensjonens art. 3, som blant annet handler om umenneskelig og nedverdigende behandling. En minner her om at Torturkommisjonen nylig ga Norge ganske skarp kritikk for bruken av isolasjon og restriksjoner ved varetektsfengsel som også innebærer frihetsberøvelse.

Ved akutte psykoser kan legemlige forhold være sentrale årsaksfaktorer. Dette stiller store krav til diagnostikken for at pasienten skal få riktig behandling. Mange av institusjonene som vil bli godkjent for tvangsinnleggelse, ligger langt fra somatiske sykehus, og forsinkelse av nødvendig somatisk undersøkelse og behandling kan fort utsette pasientene for stor helserisiko. Departementets formulering om at ved delegasjon må «behovet for medisinsk kompetanse bli forsvarlig ivaretatt» virker ikke betryggende nok. For pasientenes beste burde forskriftene kreve at det er foretatt grundig somatisk undersøkelse av autorisert lege innen tolv timer etter tvangsinnleggelse.

Pasientene er svært lite tjent med delegasjoner og dispensasjoner som gjør at institusjoner som fungerer marginalt får ansvar for tvungent psykisk helsevern. Det er for pasientene et mindre gode å bli tvangsinnlagt nær hjemstedet på en dispens- og delegasjonspreget institusjon, enn å måtte reise til en mer sentral institusjon der forholdene for undersøkelse og behandling er gode. Igjen er departementet selvmotsigende i spennet mellom at tvangsinnleggelse er et svært alvorlig inngrep, samtidig som det ikke er garantert å utløse adekvat undersøkelse og behandling.

Jeg har her tatt opp noen hovedinnvendinger mot utkastet til forskrifter, men det finnes mye mer å ta fatt i. Psykisk helsevernloven fremstår som velmenende, men upresis. Forskrifter kan langt på vei rette opp dette, men utkastene er preget av så dårlig juridisk håndverk at det sjelden er tilfelle. Åpningen som gis for dispensering fra det meste uten forslag til sanksjoner mot institusjonseier, gjør at mange institusjoner med store mangler kan bli godkjente for bruk av tvang. Tvangsinnlagte trenger ikke bare garanti for rettssikkerhet, men også for god utredning og behandling. Utkastene som foreligger, gjør det mer utrygt og vilkårlig å bli tvangsinnlagt enn før. Med innspill fra brukere, politikere og fagfolk bør departementet være i stand til å forbedre utkastene vesentlig.