Uetisk å finne årsak til sykdom?

I Dagbladet i forrige uke diskuterer allmennlegene Strøno og Gjelsvik prosjektet «Bedre helse for mor og barn». Jeg har lyst til å utdype debatten. Statens institutt for folkehelse ønsker å finne årsaker til alvorlige sykdommer hos barn. Hensikten er å gi kvinner størst mulig trygghet under graviditeten.

Vi ber gravide kvinner i Norge i 2- 3 år om å hjelpe oss ved at de gir opplysninger om seg selv i spørreskjemaer, og vi ber om to blodprøver fra svangerskapet og en blodprøve fra navlesnoren, tatt etter fødselen. Hensikten er å studere om infeksjoner, miljøgifter, påvirkninger i arbeidslivet, medikamenter eller arvelige faktorer kan forklare uheldige svangerskapsutfall og senere sykdom slik som allergier, sukkersyke eller kreft hos barna. I tillegg kan opplysningene kaste lys over årsaker til en del vanlige plager hos kvinner slik som svangerskapsforgiftning, bekkenløsning og depresjon etter fødselen. Kvinner som oppsøker allmennpraktiserende leger for svangerskapskontroll er opptatt av sin helse og ønsker trygghet for sine barn. De antar at fagfolkene sitter inne med mye kunnskap og at legene hele tiden følger med i og bidrar til medisinsk forskning. På denne bakgrunn er det trist når Strøno ønsker å fraråde kvinner fra å delta.

De senere årene har noen sykdommer blitt sjeldnere, men mange sykdommer ser ut til å ha blitt vanligere. Ifølge Statistisk sentralbyrå har en tredjedel av barna i Norge kroniske sykdommer. I de fleste tilfeller vet vi ikke hvorfor. Det er mange spekulasjoner om nye miljøgifter og om faktorer knyttet til våre travle, moderne liv. Ved Statens institutt for folkehelse føler vi en sterk forpliktelse til å bidra for å finne svarene. Vi kan ikke garantere nytten av forskningen på forhånd. Men hvis vi ikke driver forskning vil vi i hvert fall sveve i uvitenhet. I mangel av kunnskap må vi klare oss med mytene om hva som er årsaker.

Gjelsvik er bekymret over risikofokuseringen. Ja, måten risiko omtales på kan bli mye bedre. Men fravær av kunnskap vil ikke dempe bekymringen for sykdom så lenge den faktiske risiko er der. Fravær av kunnskap hos legen oppleves ikke som betryggende. Hvis vi finner at en infeksjonssykdom tidlig i svangerskapet er knyttet til forekomst av en medfødt skade (for å bruke Gjelsviks eksempel), vil dette føre til en hektisk videre forskningsaktivitet som kan ende med utvikling av en vaksine, slik vi opplevde det da epidemiologisk forskning viste at røde hunder i svangerskapet var årsak til medfødte misdannelser. I dag unngår vi en rekke slike skader hvert år fordi alle barn i Norge tilbys denne vaksinen. Et annet eksempel på vellykket epidemiologisk forskning er påvisningen av sammenhengen mellom liggestilling hos nyfødte barn og risikoen for krybbedød. I mangel av forskning hadde man, basert på en slags sunn fornuft om risikoen for kvelning, anbefalt at nyfødte barn skulle ligge på magen. Denne myten tok mange liv. Først mot slutten av 1980-årene ble det gjennomført overbevisende epidemiologiske studier, ved hjelp av spørreskjemaer, som viste at risikoen faktisk var lavest når barnet lå på ryggen. Etter denne erkjennelsen har vi sett et gledelig fall i forekomsten av krybbedød.

En annen gevinst av prosjektet «Bedre helse for mor og barn» er at man kan få sikkerhet for at miljøfaktorer ikke er farlige. For eksempel har det vært stilt spørsmål om det er trygt for gravide kvinner å drikke alminnelig klorert drikkevann. Man er også usikre på effektene av å sitte en hel dag foran en dataskjerm. Er det risiko forbundet med å drive idrett eller foreta tunge løft? For de gravide vil det være betryggende at samfunnet på denne måten tar risikoen på alvor og på en grundig måte etterprøver teorier om sykdomsårsaker. For legene vil det gi øket trygghet å kunne informere de gravide om hvilken sikkerhet vi har. I dag er legene ofte usikre og kan bare gi vage svar når de gravide spør hva som er sunt og ikke sunt.

Man kan snu problemstillingene og spørre: Hvilke forhold er det som sikrer at kvinner og barn har god helse? Hva betyr sosial støtte? Hvilken rolle spiller helsetilbudet? Er det best å ha en svangerskapsomsorg som i det vesentlige utføres av jordmødre? Disse spørsmålene vil også belyses av prosjektet.

Strøno mener at vårt prosjekt er uetisk på den måten at vi ikke kan fortelle detaljert hva som skal gjøres av analyser i fremtiden. Vi følger angivelig ikke Helsinkideklarasjonen. Det er viktig å være klar over at Helsinkideklarasjonen er laget for å beskytte deltakere i kliniske forsøk der man utsettes for nye medikamenter som potensielt kan være skadelige. I «Bedre helse for mor og barn» er det ikke noen slik fare. Prosjektet er rent observerende og ikke intervenerende.

Denne studien føyer seg inn i rekken av oppfølgingsstudier som er observerende, slik som Framinghamundersøkelsen, den britiske legestudien og flere norske hjerte-karundersøkelser. Slike studier har vært og er av avgjørende betydning for vår forståelse av sykdomsårsaker. Felles for undersøkelsene er også at nytten ikke kunne dokumenteres på forhånd. De spørsmålene som er blitt utforsket har man ikke kunnet forutse ved starten. Vi tror ingen epidemiologiske oppfølgingsstudier kan gi annet enn generell informasjon til deltakerne på forhånd.

På internasjonale møter om etikk for epidemiologiske studier, har det vært pekt på at Helsinkideklarasjonen ikke behandler observerende studier. Forholdet mellom deltaker og forsker i en observerende kohortstudie har vært beskrevet som en kontrakt der deltakeren oppfatter seg som en donator av biologisk materiale og opplysninger om seg selv i det godes hensikt, vel vitende om at han eller hun ikke selv får noen umiddelbar gevinst, slik situasjonen kan være for eksempel i et medikamentforsøk. Det viktige for deltakeren er trygghet om at opplysningene behandles som konfidensielle legeopplysninger, full kjennskap til hensikten med og rammene for prosjektet (årsaksforskning, langvarig oppbevaring av data, forespørsler om å besvare ytterligere henvendelser), og muligheten for å trekke seg fra studien når som helst. Deltakerne i hovedstudien vil ikke få noen informasjon tilbake om egen risiko. Dersom det skal knyttes underprosjekter til hovedstudien som medfører en mer detaljert oppfølging av den enkelte kvinne eller barn, kreves det et eget informert samtykke med detaljer om underprosjektets hensikt og organisering.

Det er ønskelig med en bred offentlig debatt om prosjektet «Bedre helse for mor og barn». Debatten vil i seg selv gi informasjon til kvinner som blir gravide i de nærmeste år, slik at de på selvstendig grunnlag kan bestemme om de ønsker å delta i forskningen eller ikke. Videre er prosjektet tjent med å få gode råd om hvordan vi kan informere best mulig og, når vi får ny kunnskap, om hvordan kunnskapen skal formidles. Når vi veier verdien av kunnskap opp mot etikk og risikofokusering, er det viktig å se at vi ikke er i noen enten-eller-situasjon, men at vi kan ta vare på alle hensyn ved et godt gjennomført prosjekt. Strøno og Gjelsvik ønskes velkommen som aktive bidragsytere til dette.