Utviklingstrekk i norsk psykiatri

Etterkrigstiden var preget av optimisme og positive forventninger når det gjaldt å videreutvikle den norske velferdsstat. Det var «Forventningsrevolusjonen» og kravet om «Det deltagende demokrati» som preget samfunnsutviklingen.

Troen på at det er alltid noe du kan gjøre for alle hjelpesøkende pasienter, uansett sykdomstilstand og funksjonsnivå, kom også til uttrykk helsepolitisk. Fra en epoke med økende vekst og velstand kom vi i 80-årene inn i økonomisk trangere tider preget av forventningskrise, beslutningskrise, beslutningskrise og troverdighetskrise. Vi hadde lenge hvilt i trygghet på at erobrede velferdsskanser bl.a. bygget på sosialetiske verdier sto fast, men de viste seg å være vel så mye konjunkturavhengige. Vi har merket en økende tendens til forskjellsbehandling mellom den somatiske og den psykiatriske helsetjeneste, senest illustrert i Lønning-II-utvalgets innstilling (NOU 1997:18). Særlig alvorlig for psykiatrien var pulveriseringen av det statlige ansvar fra midten av 80-årene. Den nasjonale helseplanlegging med kongelige resolusjoner opphørte, og fylkene fikk økt autonomi ved rammebevilgninger som ikke engang var øremerket.

Psykiatrien er en særlig følsom målestokk på samfunnets verdisyn og holdninger til svake grupper. Det psykiske helsevern er av samfunnet forventet å ivareta både behandlingsfunksjoner, omsforgsfunksjoner og sosial kontroll. Omsorgsfunksjonene er blitt svekket gjennom den til dels ukritiske reduksjon av behandlingsplasser uten tilstrekkelige alternativer. Dette rammer særlig langtidspasientene og deres familier. Den funksjon som imidlertid gjør samfunnet mest ambivilant til det psykiske helsevern er den sosiale kontrollfunksjon, oppgaven å ta hånd om pasienter som på grunn av alvorlig sinnslidelse også representerer en fare for seg selv og/eller andre.

Artikkelen fortsetter under annonsen

Lov om psykisk helsevern av 1961 var banebrytende i internasjonal perspektiv. Hele ideologien bak lovens utforming er klinisk rettet, nemlig behandling av syke mennesker. Man har også laget avgjørende vekt på rettssikkerheten siden loven også hjemler bruk av tvang. De senere år er imidlertid rettssikkerhetsbegrepet blitt snudd på hodet. Nå domineres bildet snarere av manglende muligheter for adekvat behandling når pasienten trenger det mest. Utkast til ny lov om psykisk helsevern (høringsnotat 1997) må sees i sammenheng med utkast til ny lov om spesialhelsetjeneste av 1997. Et eget lov- og regelverk for alle former for administrativ-medisinsk frihetsberøvelse, samt innpassing av den mer behandlingsrettede del av lovverket i den vanlige helselovgivning for kommune- og fylkeshelsetjeneste er nå bebudet.

Den økonomiske innstrammingen i siste 15_20 års periode har truet fremdriften i videreutviklingen av landets psykiatriske helsetjeneste og skapt store prioriteringsproblemer i fylkene, særlig der man er bundet opp i ambisiøse sentral- og regionssykehusprosjekter. Imidlertid har utviklingen fulgt prinsippene i dennasjonale helseplanlegging om nivådifferensiering, tilbud i nærmiljø og kontinuitet. Systematiske kartleggingsstudier fra 70- og 80-årene viste at over 50ø% av pasientene i de psykiatriske langtidsinstitusjoner var feilplassert, enten på feil nivå eller i feil omsorgstype. Dette utløste derfor en nedbygging og standardheving parallelt med økt etablering av poliklinikker, dagbehandling, ettervernshjem og langtidspensjonater, vernet sysselsetting og differensierte psykiatriske sykehjem. Denne høyst nødvendige reorganisering fant imidlertid sted i en tid med økende ressurskrise og resulterende relativ lavprioritering av den psykiatriske helsetjeneste. Totalt ble plasstallet i psykiatriske institusjoner redusert med over 50ø% uten at den forutsatte og planlagte oppbygging av alternativer fant sted i tilsvarende omfang.

Epidemiologisk er den psykiatriske sykelighet uendret når det gjelder alvorlige sinnslidelser som manisk-depressive lidelser og schizofreni. Økende gjennomsnittlig levealder har medført en økning av hjerneorganiske lidelser. Det synes også å være en økning av depresjoner, jfr. økning i selvmordsraten, samt rusmiddelproblematikk og personlighetsforstyrrelser, selv om pålitelig epidemiologisk registrering mangler. Pasientbefolkningen i selve det psykiatriske behandlingsaparat har imidlertid endret seg Terskelen for innleggelse er blitt stadig høyere og domineres av øyeblikkelig-hjelp-tilstander. Til tross for et nesten halvert sengetall, er antallet behandlede pasienter tilnærmet uforandret. Gjennomsnittlig liggetid er gått ned, og samtidig er det en økning i bruk av tvangsinnleggelser. Det reduserte antall døgnbehandlings plasser med prioritering kun av de dårligste og den korte liggetid, har ført til utskrivning før det anses medisinsk forsvarlig. Dette har igjen resultert i en økning i antall gjeninnleggelser gjennom såkalte svingdørs-dynamikk. Tross økt psykiatrisk forskningsaktivitet er det vansker med å få gitt et faglig forsvarlig innhold til en servicestruktur som i økende grad må bruke sine ressurser på øyeblikkelig hjelp og kriseintervensjon. Det er en sentral utfordring å sikre mer målrettede behandlingsopplegg tilpasset ulike pasientgruppers spesielle behov. Statens Helsetilsyns gruppe for høyespesialiserte funksjoner i psykisk helsevern har i 1995 avgitt innstillingen «Styring av høyspesialiserte funksjoner innen psykisk helsevern for voksne», Utredningsserie 4 -95, med konkrete forslag om oppbygging av kompetansesentra.

Helsemeldingen «Samarbeid og Styring», stortingsmelding 50 (1993_94) bygger på et verdigrunnlag der grad av lidelse og den enkelte pasients rettmessige krav på å få en individuell medisinsk vurdering, skal være det bærende element. Det mest løfterike i Helsemeldingene r et sterkere statlig engasjement kombinert med større grad av regional samordning. 18. april 1997 avga Sosial- og helsedepartementet St.melding nr. 25 (1996_97) «Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene». Her konkretiseres mer detaljert planene i den psykiatriske reform, forankret i den bio-psyko-sosiale tredimensjonale referanseramme. Det må foreligge godkjente behovs- og ressursanalyser både kommunalt, fylkeskommunalt og regionalt, før statlige midler utløses. Dette kan sikre en mer pålitelig planleggingsprosedyre med innebygget evaluering basert på epidemiologiske og helsetjenesteforskningsmessige metoder.

En hovedutfordring i tiden fremover blir å sikre implementering i behandlingshverdagen av stadig nyvunnet kunnskap. For å sikre kompetanseoppbygging og fagutvikling, etablerte Statens helsetilsyn i 1997 et eget fagråd for psykiatri. Fagrådet er tverrfaglig sammensatt med representanter fra alle universiteter, helseregioner, Kommunenes Sentralforbund, Fylkelegeetaten og Norges Forskningsråd, som en parallell til Fagrådet for somatisk medisin. Begrepet kvalitetssikring har blitt et slagord de senere år. Dette krever fagutvikling, metodeutprøving, veiledning og rådgivning med sikte på modeller tilpasset ulike pasientgruppers spesielle behov. Dette nødvendiggjør etablering av kompetansesentra og miljøer med spisskompetanse. Det er derfor påfallende og høyst bekymringsfullt at St.m. nr. 25 forutsetter integrerte psykiatriske avdelinger i alle regionsykehus, med unntak av Rikshospitalet. Kongerikets største medisinske senter kan altså bli uten slik bredspektret kompetanse! Sosialkomiteen har imidlertid i Innst. S.nr. 258-1996-97 bedt departementet vurdere dette i samarbeid med Rikshospitalet. Forholdene ligger faglig og geografisk til rette ved tilknytning av Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri, universitetsenhetene på Gaustad sykehus pg Psykiatrisk klinikk til Rikshospitalet.

Det mest sentrale i enhver kvalitetssikring er den enkelte behandlers personlige kvaliteter og vilje til å forplikte seg i forhold til sine pasienter. Ressursproblematikken og en økende tendens til kommersialisering og styring av helsevesenet ut fra næringslivets prinsipper, truer hele helsevesenets verdigrunnlag, nemlig omsorg og behandling av syke medmennesker!