OVERDIAGNOSTIKK: Hvorfor utvider psykiatrien stadig antallet psykiske lidelser uten å bygge på solid vitenskap – fra 106 i 1952 til nesten 400 diagnoser i dag?, spør Gisle Roksund.&nbsp;<span style="background-color: initial;">Foto: Frank May / NTB scanpix&nbsp;</span>
OVERDIAGNOSTIKK: Hvorfor utvider psykiatrien stadig antallet psykiske lidelser uten å bygge på solid vitenskap – fra 106 i 1952 til nesten 400 diagnoser i dag?, spør Gisle Roksund. Foto: Frank May / NTB scanpix Vis mer

Vi sykeliggjør selve livet

Vi leger leter mer, og finner mer. Vi sykeliggjør selve livet med økende bruk av psykiatriske diagnoser for normalt og sunne reaksjoner i livets mange motbakker.

Meninger

Er nedsatt seksuell lyst en sykdom? Er søvnighet etter middag en sykdom? Er motivasjonsmangel en sykdom?

Spaltist

Gisle Roksund

er lege og spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin.

Siste publiserte innlegg

Under en internasjonal konferanse i Washington for vel et år siden ble alle disse tilstandene fremført som eksempler på nye fenomener og sykdomsdiagnoser det ble arbeidet med: HSDD Hyposexual desire syndrom, PPS Postprandial stupor, MDD Motivation deficiency syndrom. Legemiddelindustrien var selvsagt pådrivere, de øyner nye potensielle markeder.

Helsevesenets ressurser og teknologi gir store muligheter til å forebygge og behandle sykdom. Brukt feil kan de samme ressursene skape sykdom og føre til redusert livskvalitet. Deler av medisinen i den vestlige verden ekspanderer på måter som ikke fremmer helse, og som medfører unødvendig ressursbruk og i verste fall skade.

På mange måter ser vi i dag en ekspansjon av medisinsk tenkning, handling og ressursbruk som er parallell til rovdriften av naturen på kloden vår. Vi kan frykte at medisinske «fremskritt» til slutt ødelegger grunnlaget for å kunne drive fornuftig medisinsk virksomhet. Og vi sykeliggjør selve livet.

Overdiagnostikk er et fenomen der en person, gjerne uten symptomer, får en diagnose som ikke er uttrykk for en reell sykdom hos denne personen og som dermed ikke kan omsettes til behandling som forebygger helseproblemer eller død.

Vi leger overdiagnostiserer hver dag. Vi gjør det bl.a. fordi vi er redde for å overse potensiell farlig sykdom, for å være på den sikre siden, for å unngå å komme i media eller tilsynsmyndighetenes klo fordi vi ikke fant alvorlig sykdom tidlig nok. Vi er perfeksjonistiske i den forstand at vi ønsker å gjøre en grundig jobb.

Men fenomenet overdiagnostikk er noe langt mer og systemisk: Vi endrer reglene for hva vi kaller risikotilstander og kroniske sykdommer. Vi leter og finner mer med moderne bildediagnostikk, medisinske tester, og med screeningundersøkelser av ymse slag. Og vi sykeliggjør selve livet med økende bruk av psykiatriske diagnoser for normalt og sunne reaksjoner i livets mange motbakker.

Det er blitt en helt uklar grense for hva vi kaller risikotilstander og ekte sykdom. Når blir høyt blodtrykk en sykdom? Anbefalte grenseverdier for risikointervensjon er ikke medisinske fakta, men bygger på konsensus ut fra forskningsbaserte data og subjektive verdivalg. Farmasøytisk industri og enkelte ekspertmiljøer har opp gjennom fokusert sterkt på biologiske målinger og medikamentbruk. Hva vi kaller høyt blodtrykk, høyt kolesterol, høyt blodsukker, astma, benskjørhet, hjerteinfarkt, hjertesvikt, nyresvikt oa er endret betydelig de siste tiårene. Grensene er redusert.

Da grensene for hva som ble ansett for å være akseptabelt kolesterolnivå ble endret i USA for noen år siden fra 6,2 til 5 mmol/l, fikk brått over 42 millioner friske amerikanere endret sin status fra friske til personer med økt risiko for fremtidig hjerte- og karsykdom. I ekspertkomiteen som fikk dette gjennom, hadde ni av ti tette bånd til legemiddelindustrien.

Nye betegnelser som prehypertensjon, prediabetes, prehjertesvikt, predemens og precancrøse tilstander kan i neste omgang redusere selve livet til en premortalitetstilstand.

Nyere medisinskteknisk utstyr og medisinske tester gir uante muligheter til å lete etter sykdom og tidlig tegn på tilstander som kanskje kan utvikle seg til sykdom. Og selvsagt finner vi mer. Eksempler på dette er bruk av moderne bildediagnostisk utstyr til screeningundersøkelser og blodprøver for prostatakreft (PSA). Den økningen av forekomst vi i dag ser av prostatakreft, brystkreft, nyrekreft, hudkreft og kreft i skjoldbruskkjertelen, kan sannsynligvis langt på vei forklares av overdiagnostikk: Man finner «kreftsvulster» som for en stor del aldri ville utviklet seg til verken sykdom eller død dersom de hadde forblitt uoppdaget.

Problemet er at man i den aktuelle kliniske situasjonen hvor man har funnet noe, ikke kan skille det farlige fra det ufarlige. Fenomenet overdiagnostikk og overbehandling på dette området kan bare studeres statistisk i etterkant.

Med stor inflasjon i bruk av psykiatriske diagnoser, er vi i ferd med å sykeliggjøre selve livet. Svært mange har skrevet om dette de siste årene. Legemiddelindustrien og legers tette bånd til denne industrien har medvirket til en ukontrollert medikalisering av selve livet gjennom bl.a. økt bruk av sykdomsdiagnoser i livets motbakker. Flere og flere opplever at den medisinske sykdomsmodellen passer dårlig i det psykiske helsevernet, mennesker med psykiske lidelser bør bli møtt med forståelsesrammer som de i større grad kjenner seg igjen i.

Hvis nyere psykiatriske legemidler er så gode som farmasøytisk industri og psykiatere vil ha oss til å tro, hvordan kan det ha seg at psykiske lidelser har eksplodert i samme tidsrom som disse nye legemidlene har vært på markedet? Hvorfor utvider psykiatrien stadig antallet psykiske lidelser uten å bygge på solid vitenskap – fra 106 i 1952 til nesten 400 diagnoser i dag?

Ledende internasjonale medisinske tidsskrift og fagforeninger har satt disse problemstillingene på dagsorden. Mest kjent er artikkelseriene og kampanjene «Too much medicine» i British Medical Journal, «Less is more» i Journal of the American Medical Association og «Choosing Wisely». Sistnevnte er en amerikansk kampanje initiert av American Board of Internal Medicine i 2012 som er rettet mot pasienter og forbrukere for å redusere unødvendig bruk av helsetjenester og unngå risiko assosiert med unødvendig behandling. Denne kampanjen har spredd seg til et titalls vestlige land og har stor oppslutning fra faglig hold i USA og Canada. En liknende kampanje er lansert i Storbritannia i 2016 av Academy of Medical Royal Colleges.

Også norske medisinske miljøer er opptatt av dette.

Den viktigste grunnen til å unngå overdiagnostikk er at det kan skade. Men også unyttige tiltak som ikke er direkte skadelige, bør unngås på grunn av uheldige økonomiske konsekvenser både for samfunn og pasienter.

Overdiagnostikk kan også indirekte bidra til underdiagnostikk ved at begrensede ressurser går til overdreven utredning og sykeliggjøring istedenfor til aktiviteter som kunne gitt bedre uttelling. Dette kan være med på å opprettholde og forsterke sosial urettferdighet. Godt prioriteringsarbeid innebærer blant annet å luke ut unyttige og skadelige tiltak, slik at ressursene kan brukes på det som er nyttig.

Overdiagnostikk og overbehandling drives frem av mange ulike krefter. Å styrke det forebyggende arbeidet, og å iverksette tiltak tidlig for å unngå at personer utvikler sykdom eller komplikasjoner til sykdom, har vært sentrale helsepolitiske mål i lang tid. Det var blant annet svært sentrale mål i samhandlingsreformen.

Tidlig oppdagelse og tidlig intervensjon virker intuitivt ønskelig, men øker samtidig sjansen for unødvendig utredning og behandling. Det kan føre til det vi kan kalle et popularitetsparadoks, hvor oppdagelse av og behandling for ukjente og symptomfrie, men i virkeligheten ufarlige svulster, gir en opplevelse av å være reddet av helsevesenet til tross for at man egentlig er påført en sykdom som uoppdaget aldri ville gitt symptomer eller død. Dette gir såkalte overlevelseshistorier som igjen kan føre til lavere terskel for screening av ulike tilstander og dermed ytterligere øke overdiagnostikk og overbehandling.

Leger er gjerne ambisiøse i sin fagutøvelse og har store krav til perfeksjon. Bekymring for ikke å oppdage en potensielt alvorlig lidelse tidlig nok og for å komme i media og tilsynsmyndighetenes søkelys, medvirker til «for-sikkerhets-skyld-medisin» med lav terskel for videre utredninger.

Den teknologiske utviklingen er en viktig bidragsyter til vår tilbøyelighet til overdreven utredning og tenderer til å utvide vår forståelse av sykdom og tiltro til teknologisk støttet individrettet forebyggende aktivitet.

Kommersielle medisinske aktører tilbyr helsesjekker og undersøkelser som verken er indisert eller har vist å gi positiv effekt, men kan derimot bidra til unødvendige utredninger og intervensjoner.

Myndighetene må ta et oppgjør med myten om at tidlig diagnostikk er et udelt gode. Det må erkjennes at bestrebelser på å unngå alle tilfeller av falske negative funn øker forekomsten av falske positive. Alle retningslinjer og veiledere for helsetjenesten bør inneholde et eget avsnitt der det reflekteres over mulige skadeeffekter ved de anbefalinger som gis, enten det dreier seg om diagnostikk og behandling eller om tiltak på gruppenivå. Politiske ambisjoner og lansering av begreper som «Pasientens helsetjeneste» må ikke tolkes som at pasientene skal bestemme utredning og behandling.

Ved innføring av nye screeningprogram, må man vurdere potensiell nytte opp mot potensiell skade. Det gjøres ikke i tilstrekkelig grad i dag.

All helseopplysning og informasjon om helsetjenester, inkludert screening og annen forebygging, må ta høyde for at livet er et usikkert prosjekt uten garanti for lykke og helse, og for at alle medisinske tiltak har bivirkninger og begrensninger. Leger og myndigheter bør aktivt problematisere at når helse gjøres til en vare i et marked med gode profittmuligheter, er risikoen stor for at slutteffekten blir mindre helse for mer penger. Man bør vurdere å stille strengere krav til kommersielle aktører om å unngå overdiagnostikk og overbehandling.

Legeforeningen er nå i ferd med å rigge et prosjekt som er inspirert av den amerikanske kampanjen Choosing wisely. Arbeidstittel på prosjektet er «Kloke valg», målet er i første omgang at legene selv skal skaffe til veie eksempler på utredninger og behandlinger som er dårlig begrunnet og helst bør unngås. Det er en start!

Lik Dagbladet Meninger på Facebook