Døden på celle 302

Den 33 år gamle småbarnsfaren døde på cella - av antidepressiver han fikk av legene, og heroin han kjøpte i fengslet. Hvem har ansvaret? spør storebroren Frank.

EI MOR STÅR UTENFOR BYGNINGEN til Psykiatrisk ungdomsteam ved Ullevål sykehus som avtalt, og venter på sønnen på 33. Igjen skal hun forsøke å få ham til behandling. Det er januar 2002, og nå kommer sønnen mot henne, med denne utveksten i panna, etter stanging mot diverse celledører. Han var blitt mer aggressiv og likegyldig etter at en gjeng hadde rundjult ham for noen år siden. Hun hadde lest i legejournalen om kuttskader, knekt nese, blod i lungene. I perioder hadde han bodd hos henne. Én gang banket terrorpolitiet på døra. Hun sto på do og skalv under razziaen. Det var bare noen år siden han var en sønn som alle andre, med et eget hjem, samboer, et barn, fast jobb, bil. Det var før han rotet seg opp i dette miljøet, der han skulle være med på «noe stort». Nå seiler to politimenn opp på siden av sønnen hennes. Han kaster fra seg et nøkkelknippe. Men sporene i snøen leder tilbake til en stjålet bil. Så det blir ingen time hos psykiateren. I stedet sitter moren i ei trapp på ved Psykiatrisk og gråter, mens sønnen kjøres av gårde i en politibil. Politiet hadde både noen tyverier og et smuglingsforsøk på ham, og det lå an til to-tre år i fengsel. «But if you do the crime, you must do the time,» skrev han til storebroren Frank. ONSDAG I NESTE UKE legger Forskningsstiftelsen Fafo for første gang fram en levekårsundersøkelse om innsatte i norske fengsler. Etter hva Dagbladet kjenner til, stemmer resultatene overens med en levekårsundersøkelse utført ved fengsler på Østlandet i 2002. I sin hovedfagsoppgave fant Torbjørn Skarphamar at to av fem innsatte plages av angst og depresjoner. Omtrent halvparten har et betydelig stoffmisbruk, noe som henger nøye sammen med deres sykdommer og depresjoner. Men for en del narkomane oppleves det som positivt å komme i fengsel: å få tak over hodet og legehjelp. - Da broren min ble arrestert, var vi lettet. Nå ville han bli sittende en god stund, borte fra gata og miljøet og dopet, tenkte vi. Men vi tok bare så grundig feil, forteller Frank.SEKS MÅNEDER ETTER arrestasjonen på Ullevål - mandag 29. juli 2002 klokka 07.15 - er det rutinemessig utlåsing på avdeling A ved Oslo fengsel. Den innsatte på celle 302 ligger med hodet utenfor sengekanten og en arm hengende ned på gulvet. Han blir ropt på to ganger, men svarer ikke. Ved tolvtida blir Frank oppringt av moren, som gråtkvalt forteller at hun har besøk av fengselspresten. De kjører til Rikshospitalet, der han ligger nedkjølt. - Noe av det verste for oss var at det tok fem timer fra han døde til vi ble varslet. Fengselet prioriterte å roe de andre fangene. Da vi kom til likhuset på Rikshospitalet, var han kald og stiv og lå på ei skitten båre. Vi fikk aldri tatt farvel med ham på en verdig måte, sier Frank.Presten ved Oslo fengsel beklager at familien ble varslet seint. På minnegudstjenesten i fengslet dagen etter håndhilser Frank på flere innsatte som er synlig ruset. - En fengselsbetjent tar meg til side. Han sier at broren min 99 prosent sikkert døde av en overdose heroin og amfetamin.DA FRANK RYDDER CELLA til broren, mangler forlovelsesring og andre verdisaker. Han får til svar fra fengslets ledelse at de som går på dop, ofte selger tingene sine. - Fengselsbetjenten sa at de hadde hatt problemer med dop den helga broren min døde, forteller Frank.På høsten kom bekreftelsen fra Rettsmedisinsk institutt: «(...) døden skyldes forgiftning med legemiddelet Surmontil i kombinasjon med morfin/heroin og høye konsentrasjoner av amfetamin.»Franks lillebror døde altså av medisiner utskrevet av fengslets leger, og av heroin kjøpt i fengslet.Familiens advokat anmodet politiet om å etterforske dødsfallet som mistenkelig. Kort tid etter ble saken henlagt som «intet straffbart forhold».- Hvordan er det mulig at norske fengsler flyter over av narkotika, uten at noen stanser det? spør Frank. - Hvordan klarer de ansatte å se at innsatte er ruset uten å gjøre noe med det? Hvorfor behandles ikke fengslenes rusmisbrukere og psykisk syke som syke mennesker? Og hvem har ansvaret for at lillebroren min døde?MAGASINET HAR GÅTT GJENNOM dokumentene og journalene som beskriver hva som skjedde på celle 302 i ukene og månedene før dødsfallet. Materialet gir et innblikk i hvordan de ulike instansene - fengselsvesenet, helsetjenesten og psykiatrien - oppfattet og behandlet den innsatte. Og det synes ikke å være tvil om at samtlige instanser var klar over at 33-åringen hadde et rusproblem og ruset seg på cella. Avdelingen han satt på inntil 29. juli 2002, består av en lang korridor. Nybonet linoleum. Gule murvegger. Da Magasinet er på befaring, er celle 302 er opptatt, og vi vises i stedet en identisk nabocelle. Den er sju kvadratmeter, har murvegger og buetak, en vask, ei seng, et skap, en TV og en stol og et callingapparat ved døra. I ei slik celle satt en 33 år gammel bror, sønn og far - og svelget antidepressiver og amfetamin og røykte heroin i så store mengder at det tok livet av ham. - Første gang vi hørte om en hasjklump, var i 1968. Da fikk vi beskjed om å visitere Twist-posene, sier Fred Jensen, mangeårig fengselsbetjent. - I dag er det mye narkotika i fengslet. Men det er dessverre nesten umulig å forhindre. Tenk deg en fin sommerdag. 40 innsatte i luftegården og én fengselsbetjent på hjørnet. Så har noen skrevet et brev til en innsatt. Klokka da og da den og den dagen kommer det ei fyrstikkeske over muren. Det er altfor enkelt. Jeg har selv opplevd å få ei fyrstikkeske i hodet. Klarte å ta den imot, sier Jensen.At luftegården ligger kloss inntil Oslo politistasjon, er ingen hindring. JUSTISDEPARTEMENTET ANSLÅR at 40- 60 prosent av Norges nær 3000 innsatte bruker narkotika under soning. I det siste har fengslene fått økt mulighet til å foreta kontroll, og departementet har antydet at de vil satse mer på narkohunder. Men ett sted kolliderer behovet for kontroll med behovet for et åpent fengsel. Å «hermetisere» fengselet eller utføre hyppige kontroller av for eksempel kroppens hulrom - et sterkt nedverdigende tiltak - vil kollidere med et annet viktig mål: å skape sosiale relasjoner og forberede de innsatte på et liv utenfor murene. Det er derfor ingen overraskelse at en fengselsbetjent noterer i journalen at Franks bror ved to anledninger ble tatt for bruk av cannabis på cella. «Erkjenner et rusproblem og ønsker å gjøre noe med dette. Har søkt Stifinneren (et avrusningstilbud inne i fengslet, red.anm.) i tillegg til at han har søkt seg til mindre restriktive avdelinger,» skriver fengslets psykiatriske fagteam ved begynnelsen av soningen, 10. april 2002. Psykiatrien bestemmer seg for å medisinere den innsatte relativt tungt. Han «så ut til å være ruset mesteparten av dagen, noe helseavdelingen sa var en naturlig konsekvens av tung medisinering,» skriver en fengselsbetjent i en rapport om tida før dødsfallet.PLUTSELIG FÅR HAN NOK. I begynnelsen av mai trapper han ned på medisinene etter eget ønske, «fordi han blir sløv av det,» står det i journalen. «Prøver å skjerpe meg nå. Rusfri soning og slutte med alt tull,» skriver han i et postkort til storebroren 7. mai.Det gikk tilsynelatende «mye bedre med innsatte (...) Det var blitt trappet ned på medisinene, og han gjorde store framskritt i forhold til atferd, han virket roligere og klarere, og vi følte at vi fikk en ganske god dialog med ham,» skriver førstebetjenten på avdeling A.Også Psykiatrisk fagteam berømmer hans utvikling. Den innsatte planlegger nå å gjenoppta samtalene med Psykiatrisk ungdomsteam ved Ullevål til høsten. Han søker seg til en avdeling med bedre sosiale forhold. Utviklingen er lovende. Men i midten av juli får han en psykisk knekk.Han nektes permisjon, oppfører seg dårlig, og får dermed avslag på søknaden om å bytte avdeling. Han klager på psykiaternes oppfølging. «Pasienten truer med å slå sitt hode mot døra (...) Pasienten insisterer på å bli innlagt til psykiatrien,» skriver psykiatrisk fagteam 9. juli.Psykiaternes svar er å øke medisineringen. «Jeg informerte ham om at jeg har drøftet hans medisinering med overlege (...), og at han får tilbud om å få økt Surmontil til 150 mg,» skriver en psykiatrisk sykepleier 10. juli.SURMONTIL ER ET ANTIDEPRESSIV. Seinere vil obduksjonsrapporten vise at dette angstdempende medikamentet bidro til å ta livet hans. «Det er påvist et trisyklisk antidepressiv av typen Surmontil i en konsentrasjon som er relativt høy, og som ligger i et område der det er rapportert dødsfall,» skriver Rettsmedisinsk institutt seinere. Ved den såkalte «gammelmannsavdelingen» ved Oslo fengsel møter Magasinet innsatte som gjerne forteller hvordan psykisk syke blir møtt av fengslets hjelpeapparat. - Jeg sleit veldig da jeg kom inn ved juletider, sier en mann i midten av 40-åra. - De kom og pratet med meg. Men alt de kunne tilby, var medisiner. Antidepressiver. Jeg ønsket psykoterapi. Men det får du ikke, om du så sier at du ikke ønsker å leve lenger. Det er klart mange av gutta velger den enkle veien, sier han:- Narkotika. TIL ENHVER TID FINNES det 80- 90 innsatte som aldri skulle vært i fengsel, ifølge Norsk Fengels- og Friomsorgsforbunds undersøkelser. De er syke og burde vært innlagt på psykiatrisk eller somatisk sykehus. Oslo fengsel erkjenner å ha «en større gruppe innsatte med betydelige psykiske problemer». Enkelte sosiale tiltak har vært vellykkede, fengslet «makter ikke å opprette tilstrekkelige lavterskeltilbud for gruppen særlig vanskelige innsatte».I stedet for individuelt tilpasset hjelp blir mange sittende isolert på cella - eller de blir kastet på sikkerhetscelle. Da Franks bror under sin psykiske nedtur truet med å dunke hodet i celledøra, ble han truet med sikkerhetscelle. Da Magasinet besøker Oslo fengsel, begynner plutselig ei rød lampe å lyse. - Ei celle som går, sier fengselsbetjent Jensen.En halv time seinere får vi se cella. Alt er knust til pinneved: TV-en, vasken, doen, senga.- Hva skjedde?- Han ble forbanna, svarer en betjent. Konsekvens: rett ned i kjelleren på ei sikkerhetscelle på åtte kvadratmeter, bare utstyrt med en plastmadrass, et teppe og et avtrede nedsenket i gulvet.DE FØLER SEG YDMYKET og tråkket på. Oppholdet på sikkerhetscelle skaper depresjon, angst, panikk, søvnproblemer og verbal og fysisk utagering. Det viser en ny undersøkelse av innsatte som har sonet på sikkerhetscelle ved Oslo fengsel. Konklusjon: Mange av dem som settes på sikkerhetscelle er psykisk syke, og helsa blir dårligere av å isoleres på denne måten. Undersøkelsen - gjennomført med støtte fra Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri - bekrefter at de psykisk slitne ofte ruser seg. Tre av fire på sikkerhetscelle ruser seg under soning.- For de mest utsatte er fengselsoppholdet inhumant. Det bør opprettes egne ressursavdelinger for de med tyngst problemer. De bør tilbys mer enn medikamenter og opphold på refs. I dag er det altfor mye medisinering og kort samtalebehandling. Mange av de innsatte er i dyp krise. Psykiatrien er i tidsnød og kan oftest bare tilby brannslukking, sier overlege Jan Stang, som var med å lage undersøkelsen og tidligere ledet Psykiatrisk fagteam ved Oslo fengsel.HVA GJORDE DE ANSATTE i fengslet da Franks bror gikk på sin psykiske smell? Det gikk snaut tre uker fra de trappet opp medisineringen til han døde 29. juli. I løpet av denne tida hadde psykiatrisk fagteam ett møte med ham, 17. juli.«Samtale med pasienten. Avtaler en samtale om to uker, deretter kommer hans psykolog fra PUT fra ferien og tar kontakt med pasienten,» står det i referatet.Det er sommer, og hans kontaktbetjent og psykiater ved PUT har ferie. Uka før dødsfallet kommer moren på besøk. - Han var stille. Vi hadde med bilde av sønnen, som han satt og så på. Jeg tenkte at han var lei seg fordi han ikke kunne være med sønnen, forteller moren.Hun var sjokkert over stadig å treffe en sønn som var tungt ruset, selv om han satt inne. - Etter at han døde, sa jeg til en fengselsbetjent at «stoffet må jo være her inne?». Han svarte med å spørre meg: «Tenk deg de gutta som er avhengige av stoff, tenk hvis det skulle bli bråstopp når de kom i fengsel. Hva ville skje da?» De så gjennom fingrene med stoffet i fengslet, sier moren.Etter dødsfallet skrev fengslet:«Uten at det på noen måte er sikker kunnskap, har vi grunn til å tro at (innsattes navn, red.anm.) ruset seg ganske mye på amfetamin de siste to ukene før han døde.»SELVMORD ELLER ET UHELL med fatal utgang? Allerede 14 år gammel truet han med å hoppe ut av vinduet på barnerommet, men ble stanset av moren. Overfor psykiatere, fengselsansatte og politi har han i voksen alder truet med selvmord, viser journalene. «Sier han vil komme til å ta livet sitt, men har ingen konkrete planer om når eller hvordan (...) Pasienten føres tilbake til arresten. Gjør ingen medikasjonsendring,» skrev Psykiatrisk vakttjeneste ved Legevakta i februar 2002. Familien avviser muligheten for at han tok sitt eget liv. Forholdet til hans elleve år gamle sønn var for tett. Veggen på cella var full av bilder av sønnen. Han etterlot seg ingen avskjedshilsen. Han hadde konkrete planer om avrusning og terapisamtaler etter soning.Dagen han døde, mottok en bedrift i byen hans jobbsøknad i posten.Samtidig ble anmodninger om mer profesjonell hjelp avvist:«Ellers ønsker han to samtaler per uke med overlege NN, noe som jeg sier at han selv må spørre om, men at vi (alle behandlere ved Psyk. team) har dessverre begrenset kapasitet,» skriver en psykiatrisk sykepleier mai 2002.Men han fikk utskrevet så mye medikamenter at han lagret noe på ei saltbøsse og solgte til andre innsatte. - Det virker som det var lettere å roe dem ned med tabletter enn å ta tak i problemet, sier moren.VET FENGSELSLEDELSEN hva som skjer i deres eget fengsel? Magasinet leser opp fra de ulike etatenes journaler om Franks avdøde bror. - Det er tragisk å sitte med vår mappe på en innsatt som er død, og så finner vi ingen opplysninger om de helseproblemene du nå beskriver, sier Rolf Henning Larsen, administrativ leder ved Oslo fengsel.Han mener taushetsplikten hindrer utveksling av viktig informasjon mellom etatene i fengslet.Hva gjør de for å hindre at psykiske syke sitter på cella og ruser seg til tikkende bomber?- Aktivisering, aktivisering, aktivisering. Det er utrolig viktig å unngå at folk blir sittende og gruble på cella 23 timer i døgnet, sier Larsen.For noen år siden fikk hver innsatt en fast kontaktbetjent, for å sikre personlig oppfølging og sosial omgang. De som sliter mest tilbys plass på lavterskeltilbudet MASH - Mye Aktivitet Som Hjelper. Prosjektene anses som vellykkede. Men: I ti år har de bedt om en ressursavdeling der fengsel, psykiatri og helsetjeneste samarbeider om individuelle programmer for de mest utsatte. Justisdepartementet er positive, men forslaget er blitt vraket ved hver budsjettbehandling. - Jeg kan ikke tenke meg noe viktigere å gjøre for de svakeste i fengslene. Mange blir syke av mangel på tilbud og behandling. Når skal politikerne begynne å prioritere fengslets svakeste? spør fengselsdirektør Are Høidal. - Fengslene er dessverre en dårlig politisk sak. Hvis politikerne først sier noe, så er det at de vil ha flere fengsler og narkotikaen vekk. Det er det de scorer på politisk, ikke på rehabilitering av narkomane, sier direktøren.Heroin, amfetamin og andre stoffer er kommet for å bli i norske fengsler. - Man må ikke være naiv. Vi har betydelige narkotikaproblemer i fengslet. Det er nesten umulig å forhindre. Skal vi klare å skape positive relasjoner mellom innsatte, må vi praktisere en viss åpenhet. Da er det en illusjon å tro at når man kommer i fengsel, så blir man narkofri, sier fengselsdirektøren.PSYKIATRISK FAGTEAM ved Oslo fengsel, samt dets ledelse ved Ullevål sykehus, har gjentatte ganger svart nei på Magasinets forespørsel om et intervju. En rekke spørsmål står derfor ubesvart, som hvorvidt psykiaterne visste om innsattes rusmisbruk mens de ga ham tunge medikamenter. - Jeg vil påstå at psykiatrien må ha visst at han ruset seg, sier Rolf Henning Larsen. - Dersom psykiatrien visste at han brukte sterke stoffer, ville det vært betenkelig å gi ham tunge medikamenter ved siden av. Men det var bare avdekket at han brukte hasj, og ikke sterkere stoffer, påpeker han. - Tar dere selvkritikk etter overdosedødsfallet på celle 302?- Vi føler at vi gjorde det vi kunne. Vi kan ikke ta ansvar for dødsfallet. At folk er nedfor fordi de sitter i fengsel, betyr ikke automatisk at de står i fare for å ta sitt eget liv eller dø av overdose. Når ikke psykiatrien så faresignalene, kan en ikke forvente at fengslets tjenestemenn skulle gjøre det, sier Rolf Henning Larsen ved Oslo fengsel.DET ER IKKE ET SVAR familien klarer å slå seg til ro med. - Sånn jeg ser det, har staten tatt livet av broren min, sier Frank.Hans spørsmål går til de folkevalgte i Rådhuset og på Stortinget: - Når skal myndighetene begynne å behandle misbrukere og psykisk syke i norske fengsler som mennesker? thomas.ergo@dagbladet.no

<B>LIVET INNENFOR MURENE:</B> Mange innsatte har både et rusproblem og psykiske problemer. Onsdag presenterer Forskningsstiftelsen Fafo en levekårsundersøkelse fra norske fengsler.
<B>KNUSTE CELLA: </B> en innsatte knuste cella, og ble satt på sikkerhetscelle som straff. Mange psykiske syke settes på sikkerhetscelle, der helsa bare blir enda dårligere, viser en ny undersøkelse.
MEDISINER, MEDISINER, MEDISINER:</B> - Det er klart mange av gutta velger den enkle veien: Narkotika, sier en innsatt i 40-åra ved Oslo fengsel.
<B>DÅRLIG KOMMUNIKASJON:</B> - Det er tragisk å sitte her med vår mappe på en innsatt som er død, og så finner vi ingen opplysninger om de problemene dere nå beskriver, sier Rolf Henning Larsen ved Oslo fengsel da Magasinet leser fra psykiatriens og helsetjenestens journaler om avdøde.
<B>FENGSELSDIREKTØR SLÅR ALARM:</B> - Mange innsatte blir veldig syke av mangel på tilbud og behandling, sier Are Høidal, direktør ved Oslo fengsel.
<B>BRØDRE:</B> Frank og lillebroren mens de var små. - Han var en veldig ålreit gutt inntil fire-fem år før han døde. Da begynte det å gå skikkelig utforbakke, sier Frank.
<B>MISTET LILLEBROREN I FENGSLET:</B> - Hvordan er det mulig at norske fengsler kan flyte over av narkotika? spør Frank, her foran Oslo fengsel, der lillebroren døde av en overdose medisiner og heroin på cella 29.juli 2002.