Radiologi på ville veier

VI LEVER I

et forbrukersamfunn. Det gjelder også helsetjenester. Vi blir mer og mer opptatt av å få diagnostisert og behandlet alle våre plager. Derfor er det også en økende etterspørsel etter radiologiske tjenester. Ofte ønsker vi dem for sikkerhets skyld. Spørsmålet er imidlertid om økt bruk skaper sikkerhet, eller om denne utviklingen tvert i mot skader oss. En annen sentral problemstilling er de kommersielle interessene hos tilbyderne av slike tjenester.

I «gamle dager» var folk fornøyde om de fikk tatt et røntgenbilde, i tro på at det ville avsløre årsaken til deres plager. Utviklingen i radiologi har imidlertid gått svært raskt i de senere år, i takt med utviklingen innen datateknologien. Diagnostisk ultralyd og computer tomografi, eller CT som det vanligvis kalles, ble begge introdusert i midten av syttiårene. CT benytter røntgenstråler for å lage bilder, mens ultralyd danner bilder ved hjelp av lydbølgeekko. Begge bildemetodene er med årene blitt mer og mer sofistikerte diagnostiske instrumenter, men ultralyd står fortsatt i skyggen av CT pga sistnevntes lettere forståelige bilder. Snart kom troen på at CT ville avsløre alt. Parallelt med økningen i bildekvaliteten har etterspørselen etter CT-undersøkelser økt faretruende.

Men heller ikke ultralyd og CT gir alltid tilfredsstillende svar. Da magnetisk resonans tomografi, eller MR, ble introdusert på slutten av 80-tallet, kalte noen metoden «kroppsøyet» som kunne avsløre alt. Initiativtagere til en privat MR-klinikk uttalte så sent som i år 2000 at «MR er en meget treffsikker metode å stille diagnose med, og vi kan raskt bekrefte eller avkrefte sykdom.»

SÅ VEL ER DET IKKE.

Derfor oppstår det behov for enda flere metoder å ta bilder av kroppens indre med. Det aller siste er PET (positron emisjonstomografi), som vi ennå ikke har fått i Norge, men som media har fokusert en del på i det siste. Mange pasienter har god kunnskap om dette og etterlyser PET. Saken er at alle metodikkene har både fortrinn og mangler, og derfor ofte supplerer hverandre ved mange problemstillinger. Vi klarer oss ikke med kun én avbildningsmetode for hver problemstilling. Dette øker stadig det samlede forbruket av radiologiske tjenester, en utvikling vi ikke fullt ut kjenner konsekvensene av.

Vi vet at røntgenstrålene er skadelige i store doser. Vi vet også at en CT-undersøkelse av brystkassen kan gi 100-200 ganger større stråledose enn en tilsvarende vanlig røntgenundersøkelse. Vi har ikke indikasjoner på at ultralyd og MR som benytter henholdsvis radiobølger og magnetfelt til å danne bilder med, skader kroppen slik metodene brukes i dag, men de er ikke alltid et alternativ til CT eller vanlig røntgen.

Hva styrer utviklingen? Folks ønsker og krav er en faktor. Metodenes tilgjengelighet er en annen. En tredje svært viktig faktor er økonomi, ikke for pasientene, men for leverandørene av disse tjenestene. Det er god økonomi i radiologiske undersøkelser. Særlig CT og MR gir god fortjeneste enten ytelsene betales privat eller av Rikstrygdeverket. Et utenlandsk børsnotert firma med forgreninger i en rekke europeiske land har kjøpt opp ni norske røntgeninstitutter. Det primære motivet for å gå inn i disse røntgeninstituttene er selvfølgelig å tjene penger.

I DET AMERIKANSKE

tidsskriftet «Imaging Economics» går man i en artikkel under overskriften «CTSI: Full speed ahead» inn for en aggressiv plan om internasjonalt å tilby CT-screening av hele kroppen til folk som vil betale for det. De innrømmer imidlertid at utsiktene til å tjene penger kan friste noen til å senke terskelen for slike undersøkelser. I det samme bladet reklamerer et firma med at de er ledende når det gjelder å skaffe røntgeninstituttene kundene de ønsker, dvs de kundene instituttet kan tjene mest på. Kundene eller pasientene er til for instituttets skyld, ikke omvendt.

Primærleger gir lett etter for pasientenes krav om radiologiske undersøkelser. Ikke bare instituttene, men også sykehusene som nå er samlet i helseforetak med selvstendig økonomi, ønsker å tjene mest mulig penger. Et juridisk bakteppe skaper trussel om store erstatningskrav hvis pasientene ikke er utredet tilfredsstillende. Alle disse forholdene bidrar til å senke terskelen for bruk av radiologiske tjenester og dermed øke forbruket.

Norge tar gjerne etter det man gjør i USA. Et norsk firma har reklamert med «Drop in CT». Forbrukersamfunnet samt de frie markedskreftene som også preger Norge mer og mer, utgjør derfor en sterk trussel om økt strålebelastning på befolkningen. Vi vet at medisinsk stråleeksponering i dag utgjør mer enn 20 prosent av den strålebelastningen en gjennomsnittsbefolkning utsettes for. Vi vet også at økt strålebelastning øker faren for genetiske skader, fostermisdannelser og kreft, farer som alle kan true vår og kommende generasjoner. Finnes det motvekter til denne utviklingen?

STATENS STRÅLEVERN

er landets vaktbikkjer når det gjelder å beskytte befolkningen mot skadelige stråler. De passer på at strålemedisinsk utstyr kvalitetssikres, og registrerer den strålebelastningen vi utsettes for til enhver tid. De kan rope et varsku om økt forbruk, men de har ingen myndighet til å forhindre økningen så lenge apparaturen har tilfredsstillende kvalitet.

EU sendte i 1997 ut et direktiv der radiologer (røntgenleger) pålegges økt bruk av ikke-ioniserende stråling der det kan erstatte røntgenstråler. Vi ser derfor en økning i bruk av MR og ultralyd som ikke benytter ioniserende stråler, men det har ikke medført noen reduksjon i bruken av CT. Den har tvert imot økt.

I år har Helsedepartementet sendt ut et forslag til ny forskrift om strålevern og bruk av stråling. I kapittel VII. Medisinsk bruk, §30, Optimalisering kan man lese: «Virksomheten skal kontinuerlig se til at medisinsk strålebruk er optimalisert. I optimaliseringen inngår valg av metode, apparatur og utstyr, vurdering av diagnostisk informasjon eller behandlingseffekt, praktisk gjennomførbarhet av undersøkelse eller behandling, samt vurdering av arbeidsteknikk og stråledose til pasient.» Dette er den ideelle målsettingen, men den er vanskelig å etterleve.

Den største motvekten til en uønsket utvikling er trolig at radiologene selv våkner og tar styringen. Den enkelte radiologs påvirkning har betydning, men enda viktigere er det at Norsk Radiologisk Forening og andre lands foreninger nå begynner å se farene ved utviklingen og forsøker å redusere overforbruket. Det er tilfelle i Norge og i mange andre land i Europa.

Så spørs det da om hvilke krefter som er sterkest - de frie markedskreftene sammen med presset fra forbrukersamfunnet som krever undersøkelser for sikkerhets skyld, eller fagmiljøene som kan sikre riktig bruk av radiologiske tjenester og hindre overforbruk. Det gjenstår å se.