Helsearbeideren som badet pleietrengende Alf Johan Halvorsen i glohett badevann, hadde verken sjekket varmtvannsgradene på blandebatteriet til badekaret eller testet temperaturen i vannet med hånda før 51-åringen ble hjulpet over i karet.

En annen helsearbeider dusjet pasienten med iskaldt vann etter varmesjokket.

Det er stikk i strid med basisreglene for førstehjelp, og gjorde skåldingsskadene verre.

Dette er noen av de knusende punktene i Færder kommunes egen, foreløpige analyse av hva som gikk galt da Alf Johan Halvorsen døde av skåldeskader fire dager etter at han ble badet hjemme i kommunale Oserødmyra bofellesskap på Nøtterøy i Vestfold.

I analysen, som Dagbladet har lest, står det ikke hvor varmt det dødelige badevannet var. Det har Alf Johan Halvorsens pårørende - to søstre - fått opplyst i møte med ledelsen ved institusjonen fem dager etter dødsfallet 28. februar i år.

Sto på 75 varmegrader

- Rommet til Alf Johan hadde stått urørt siden ulykken. Da blandebatteriet ble sjekket, sto det innstilt på 75 varmegrader. Ledelsen fortalte at vannet ble temperatursjekket til 70 grader etter det som skjedde på morgenen søndag 24. februar. Rapporten påpeker svikt både i rutiner og prosedyrer og hos pleiere og ledelse, sier familiens bistandsadvokat Christian Lundin til Dagbladet.

For et års tid siden tok familien opp med ledelsen for bofellesskapet at også badet til Alf Johan burde sjekkes opp i forbindelse med at de andre badene ble pusset opp. Det var ikke fulgt opp da ulykken skjedde, ifølge bistandsadvokaten.

Både kommunen og pleieren er siktet av Sør-Øst politidistrikt for brudd på helsepersonelloven.

Hennes advokat Knut H. Strømme, har lest Færder kommunes egen analyse av det som skjedde - og hvorfor.

- Det var ikke veldig greie forhold ved institusjonen. Problemene er synliggjort. Jeg legger merke til at det er en lang rekke sammenvirkende forhold til det som skjedde og at ting er endret i ettertid, sier advokat Strømme til Dagbladet.

Han har ikke vært borti saker som ligner på denne.

- Har det ikke bra i det hele tatt

Kvinnen er permittert fra sin deltidsstilling. Hun har ikke lest kommunens rapport.

- Hun er svært lei seg, hun har det ikke bra i det hele tatt, sier advokaten.

Kommunens eget granskingsteam har ikke fått intervjuet alle involverte medarbeidere i påvente av at politiet skal etterforske først.

Kommuneoverlege Elin Nordahl Jakobsen har ledet kommunens egengransking med hjelp av en vernepleier, en advokat og en kvalitetsrådgiver.

Rapporten etter badeulykken, som først ble omtalt i Tønsbergs Blad, beskriver hva som skjedde, og ramser opp en rekke feil - 10 i alt - da Alf Johan Halvorsen ble påført dødelige skader.

Rutinene er allerede endret eller skjerpet for de aller fleste av punktene som gikk galt, går det fram av rapporten.

Alf Johan (51) døde da han badet. Sjokkert familie vil ha svar

Det er fem leiligheter i bofellesskapet, og det var fire på jobb som vanlig da ulykken skjedde.

Blandebatteriet sto på 75 grader, slik de pårørende har fått opplyst, etter at badekaret var vasket av en annen medarbeider i forkant.

Medarbeideren som tappet badevannet og senket ned Alf Johan Halvorsen med takheis, sjekket verken batteriet eller badevannet.

En kurv med badeutstyr gjorde blandebatteriet mindre synlig, og sikringsknappen på batteriet var lite synlig, heter det i rapporten.

Skrik og «svært rød fot»

- Beboeren roper etter kort tid, og medarbeideren begynner å heise han opp fra badevannet. En medarbeider i et annet rom reagerer på skrikene og går inn i leiligheten. Hun legger merke til varmen i rommet, og ser beboerens «svært røde fot». Medarbeideren som kommer inn sier at vannet er altfor varmt, og at de må ta ut proppen. Samme medarbeider begynner å dusje beboer med iskaldt vann. Beboeren er nå blek i ansiktet og har tydelige tegn på brannskade, heter det i rapporten.

Hun ringer 113, og to andre medarbeidere dusjer beboeren i lunkent vann etter veiledning fra AMK. Ambulansen kommer etter ca. 10 minutter.

Fire dager seinere dør Alf Johan Halvorsen på brannskadeavdelingen på Haukeland universitetssjukehus i Bergen etter først å ha vært innom sykehusene i Tønsberg og Skien.

Færder kommunes eget analyseteam peker blant annet at det ikke var definert hvem som hadde ansvarsvakt denne dagen, at bare et fåtall medarbeidere har skrevet under på at de har lest sikkerhetsregler i forbindelse med jobben og at det ikke var noe kommunikasjonsutstyr mellom folk på jobb.

Ifølge Tønsbergs Blad er lederen for institusjonen erstattet mens politietterforskningen pågår - samtidig som fylkesmannen i Vestfold og Telemark har opprettet tilsynssak.

Sør-Øst politidistrikt får ikke avsluttet etterforskningen på denne siden av påske, får Dagbladet opplyst.

Også i Fredrikstad

Mindre enn tre uker etter dødsulykken i Vestfold, skjedde en ny ulykke under dusjing ved en kommunal avlastningsbolig i Fredrikstad.

En mann i begynnelsen av 20-årene ble innlagt på sykehus med andre- og tredjegradsforbrenninger.