ELVERUM: To av divisjonene til Sykehuset Innlandet har gjennomført en overlevelseanalyse på "siste 50 dødsfall". Pårørende av de undersøkte er ikke informert om analysen. Foto: Morten Holm / SCANPIX
ELVERUM: To av divisjonene til Sykehuset Innlandet har gjennomført en overlevelseanalyse på "siste 50 dødsfall". Pårørende av de undersøkte er ikke informert om analysen. Foto: Morten Holm / SCANPIXVis mer

Av 100 dødsfall kunne halvparten vært forebygget
- pårørende ikke varslet

I en analyse fra 2014, slår sykehuset divisjon Elverum-Hamar fast at 21 av 50 dødsfall kunne vært forebygget.

Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

(Dagbladet): I vår sendte Fylkesmannen i Hedmark ut bekymringsmelding til Kongsvinger sykehus, etter at sykehusets egen rapport viste at i underkant av 60 prosent av dødsfallene kunne vært forebygget.

Nå viser tall fra en analyse gjort i 2014 at sykehusdivisjonen Elverum-Hamar også scoret svært dårlig på mortalitetsanalysen «på siste 50 dødsfall».

I analysen, publisert på nettsidene til Pasientsikkerhets-programmet, står det at 45 prosent av dødsfallene var forebyggbare.

I resultatet står det:

«Dødsfallet forebyggbart? 55 % Nei, 45 % Ja (i liten grad 28 %, viss grad 13 % og stor grad 4 %)»

Da assisterende fylkeslege i Hedmark, Sissel Bergaust, kommenterte tallene til Kongsvinger i forrige uke, sa hun at «tallene i undersøkelsen var høye, uansett om bare halvparten var riktig».

21 liv

I Kongsvinger-analysen stod det at åtte prosent av dødsfallene i «stor grad» kunne vært forebygget, mens tallet var halvparten i analysen til Elverum-Hamar. Det ble slått fast at 21 dødsfall kunne ha vært forebygget.

- Det er ikke mulig å sammenligne resultatene. Resultatene skal kun brukes lokalt. I Elverum-Hamar var det et ønske om at det skulle være en svært lav terskel for å kalle en hendelse «forebyggbar». Dette ble gjort for å få et best mulig materiale å planlegge forbedringstiltak ut fra, sier fagdirektør ved Sykehuset Innlandet, Toril Kolås.

Artikkelen fortsetter under annonsen

Les også: Overlege: - Dette stemmer ikke med virkeligheten

I en e-post til Dagbladet skriver fagdirektøren at i etterkant av undersøkelsen innførte Elverum-Hamar en rekke forbedringstiltak som de har målt effekten av. Kolås understreker også at undersøkelsene er kvalitative og ikke egnet for å rangere sykehus.

Pårørende ikke informert

Enn så lenge er det bare disse to divisjonene til Sykehuset Innlandet som har gjennomført mortalitetsanalysen.

Pårørende til de 100 døde som er med i undersøkelsene, er ikke informert om analysen.

- Nei de er ikke informert, dette er internt kvalitetsarbeid for å avdekke forbedringsområder. Undersøkelsen i Kongsvinger ble gjennomført i vår og undersøkte de siste 50 dødsfall retrospektivt, sier Kolås.

Mening: «Sannheten bak overlevelseanalysen»

Fylkeslegen: - Flere systemfeil

Assisterende fylkeslege i Hedmark kan ikke huske at det ble sendt ut bekymringsmelding til sykehusene Elverum-Hamar i etterkant av deres analyse, selv om tallet var høyt.

- Man ønsker jo alltid at tallene på dødsfall som kunne forebygges er null, men dessverre skjer det feil på sykehus. Det er lov å vurdere feil, men det er ikke lov å ikke vurdere, sier Berghaust.

Hvorfor det ikke ble innfør strakstiltak i Elverum-Hamar, kontra Kongsvinger, mener fylkeslegen kan ha en sammenheng med at fylkeslegen, ved flere anledninger, påpekte systemfeil i tilsynssaker ved Kongsvinger sykehus.

- Jeg oppfattet også på møte med sykehusledelsen at de hadde en helt annen bekymring for Kongsvinger, enn Gjøvik og Tynset, sier Berghaust.

Skal analysere Gjøvik

På Kunnskapssenteret nasjonale kvalitetsindikatoren «30-dagers overlevelse», kom både Elverum, Gjøvik og Kongsvinger dårlig ut i 2014.

- Ved enkelte sykehus var resultater lave under den nasjonale kvalitetsindikator «30-dagers overlevelse». For å få bedre innsikt innførte derfor Sykehuset Innlandet på eget initiativ denne mortalitetsanalysen, sier fagdirektør Kolås.

Dagbladet har ikke fått innsyn i andre mortalitetsanalyser, men får bekreftet at Gjøvik nå er igjennom samme prosess.

- Vi har sett en klar forbedring ved Sykehuset i Gjøvik siden resultatene for «30 dagers totaloverlevelse» først kom. For å få bedre innsikt skal vi også gjennomføre den samme mortalitetsanalysen som ble gjennomført på Kongsvinger. Kvalitetsindikatoren er en varsler, og når vi har resultatene av analysen ved Gjøvik, vil den vise om det er behov for ytterligere tiltak. Vi har ikke mottatt liknende bekymringer fra Fylkesmannen i Oppland knyttet til sykehuset på Gjøvik, sier Kolås.