Bør sykehusene få erstatning?

Tobakksrøyking forkorter røykerens liv med 5- 7 år og representerer trolig den største enkelttrussel mot norsk folkehelse. I 1998 inngikk tobakksindustrien i USA forlik med 46 føderale stater om betaling av 206 milliarder dollar over 25 år i erstatning for utgifter til å behandle røykernes sykdommer. En del norske fylkeskommuner (dvs. sykehuseiere) vurderer nå å kreve erstatning på tilsvarende måte fra den norske tobakksindustrien.

Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

Røykingen øker risikoen for diverse kroniske sykdommer som hjerteinfarkt, hjerneslag, kronisk bronkitt og emfysem, diverse kreftformer som lungekreft m.v. Dette er sykdommer som også ikke-røykere kan få, men røykerne har større risiko. De faller derfor tidligere ut av arbeidslivet og får et inntektsbortfall som bare delvis kompenseres ved sykepenger og pensjoner. Samfunnet forøvrig mister skatteinntekter samtidig som røykernes sykepenger og uførepensjon må finansieres. Den tidligere død vil derimot redusere pensjonsutbetalingene.

Røykerens sykdommer påfører ham utgifter til lege og medisiner, men størstedelen av sykdomsutgiftene dekkes over offentlige budsjetter. Fordi røykeren blir kronisk syk tidligere i livet enn andre, påføres helsevesenet i første omgang en betydelig merkostnad. Imidlertid dør røykeren tidligere, og dette bidrar i motsatt retning. Hvorvidt røykingen i sum påfører helse- og trygdevesen merutgifter er derfor et empirisk spørsmål.

En fullstendig oversikt over helsemessige og økonomiske konsekvenser av røyking forutsetter en «livsløpsanalyse» fordi sykdommene kan komme lenge etter røykestart og fordi de oftest er meget langvarige. Fordi man vanskelig kan følge faktiske grupper gjennom flere tiår, er man henvist til å lage simuleringsmodeller der man følger røykere og ikke-røykere. Slike livsløpsmodeller kalles dynamiske eller longitudinelle fordi personene følges over lang tid. Det er krevende å utvikle slike modeller, og på verdensbasis finnes bare et fåtall modeller.

De siste 15 år er det utviklet dynamiske modeller for tobakksrøyking i bl.a. Sveits, Nederland og USA. Modellene viser at røykingen resulterer i et betydelig leveårstap som derved gir samfunnet store produksjonstap fordi røykeren faller tidligere ut av arbeidslivet enn andre. Fordi dynamiske modeller tar høyde for at røykerne lever så mye kortere, blir ikke røykernes livstidskostnader til helsevesen så mye høyere enn ikke-røykernes. En nederlandsk analyse konkluderte sågar med at de var 4% lavere for røykerne. Slike funn må imidlertid ikke tolkes dithen at det «lønner seg å røyke». Når man vurderer alle røykingens konsekvenser er konklusjonen åpenbart den motsatte!

Fordi røykingen påvirker bruk av helsetjenester, sykepenger og pensjoner, må samfunnet kreve at tobakksavgiftene er store nok til å gjøre opp for eventuelle merkostnader på disse områdene. En amerikansk undersøkelse fra 1989 konkluderte med at røykingen ikke medførte merkostnader i det hele tatt. Tvert imot sparte røykeren resten av samfunnet for ca 0,15 dollar for hver sigarettpakke som ble røkt. Slike tall er selvsagt meget usikre. Selv om både helse- og trygdevesen er meget annerledes i Norge, er det likevel vanskelig å tenke seg at den norske avgiften på ca 30 kroner per pakke (ca 40 dollar) ikke skulle dekke de merkostnader røykeren eventuelt påfører resten av samfunnet.

I stedet for å studere livsløpskonsekvensene av røyking, kan man studere konsekvensene innenfor et bestemt år i såkalte tverrsnittsmodeller (statiske modeller). En slik analyse viste at røykernes helsetjenestekostnader i 1993 var ca 6% høyere i USA. Fordi disse analysene ikke tar høyde for at befolkningen vil være større og eldre uten røyking, sier analysene lite om hva de samlede behandlingsutgiftene hadde vært uten røyking. I USA la man tverrsnittsanalyser til grunn i søksmål mot tobakksindustrien, men deres gyldighet ble bestridd av industrien.

Når noen fylkeskommuner nå vurderer erstatningssøksmål mot den norske tobakksindustrien, vil et kjernespørsmål være hva de som sykehuseiere søker erstatning for. I prinsippet kan de legge to ulike betraktninger til grunn. Den ene type søksmål gjelder merkostnader sykehusene har i forhold til om ingen hadde røkt. Denne type krav forutsetter dynamiske analyser for å ta høyde for røykernes kortere liv. Den annen type søksmål gjelder kostnadene ved å behandle røykerelaterte sykdommer uten å ta hensyn til hva kostnadene hadde vært uten røyk. Beregningene kan da baseres enten på dynamiske eller statiske modeller. Noen jurister argumenterer for at bare den siste type søksmål er aktuelle fordi det er i strid med etikk og sosialpolitiske mål å ta hensyn til at røykerne lever kortere. Andre jurister mener at erstatningsretten tilsier at sykehuseierne bare har krav på dekning av de faktiske merutgiftene. Man kunne da hevde at en betydelig del av røykingens konsekvenser faller på røykerne selv, og at det ville være urimelig at fylkeskommunene skulle få kompensasjon for tap som røykerne selv lider.

Når Sosial- og helsedepartementet finansierer forberedelse av søksmål mot tobakksindustrien, er motivet rimeligvis et annet enn å styrke sykehusenes økonomi. Dersom dette var målsettingen, ville det være enklere å øke tobakksavgiftene og sende ekstrainntekten til sykehuseierne. Amerikanske erfaringer tyder nemlig på at tobakksindustrien til syvende og sist skyver erstatningsutgiftene over på røykerne i form av høyere sigarettpriser.

Hensikten med søksmål må trolig være å påvirke befolkningens røykevaner. Rettssaker vil sette fokus på røykingens helsefarer og industriens fortielse av dem, og de kan derved påvirke røykevanene i riktig retning. Trolig vil erstatningssøksmål ha best effekt dersom de får bred støtte i befolkningen. Dersom søksmålene går lenger enn fylkeskommunenes faktiske merutgifter, og erstatningene til syvende og sist dekkes av røykerne selv gjennom høyere tobakkspriser, vil søksmålene neppe øke motivasjonen for å slutte å røyke.

Rettssaker kan bidra til å skandalisere tobakksindustrien. I USA har erstatningssakene tvunget tobakksfirmaene til å åpne sine arkiver. Det har de neppe satt pris på, og ett av firmaene stokket dokumentene før utlevering for å forsinke informasjonssøking. Ikke desto mindre viser dokumentene at industrien lenge har fortiet kunnskap om helseskader og nikotinavhengighet.

Norsk helsevesen er bygget på verdier som likhet og solidaritet med finansieringen gjennom skatter. Retten til behandling har ikke vært vurdert etter hva som har vært årsaken til sykdom og plager. Dersom sykehuseierne vinner frem i sine krav om erstatninger fra tobakksindustrien, kan det være fristende å kreve tilsvarende erstatninger av andre som forvolder helseskade: Vinmonopolet som selger alkohol eller meieriene som selger usunt fett. Man kan også tenke seg at kommuner vil saksøke sykehuseiere fordi de må forpleie pasienter som er mislykket behandlet på sykehus. Kort sagt kan rettssakene bidra til en «amerikanisering» av norsk rettspraksis. Selv om dette isolert sett kunne være en fordel mht. tobakksrøyking, framstår rettspraksis i USA som lite fristende. Der får frykten for erstatningssøksmål kommuner til å stenge sine skøytebaner mens gynekologene slutter å yte fødselshjelp.

Erstatningssøksmål mot tobakksindustrien reiser kompliserte økonomiske, juridiske medisinske og etiske spørsmål som fortjener offentlig debatt og politisk vurdering. Før offentlige institusjoner går til erstatningssøksmål, vil det være klokt å vurdere hva man ønsker å oppnå gjennom rettssaker og om virkemiddelet er hensiktsmessig i forhold til målsettingen. Etter min mening må den overordnede målsetting være å redusere tobakksrøykingen i Norge.