Recoveryakademiet

David døde: Knuser behandlingen

Sviktende helseoppfølging, journalføringsbrudd og uforutsigbar medisinering. Slik er noe av ekspert-kritikken etter at demenssyke David (53) døde på et av Recoveryakademiets sentre.

KVALT AV MAT: David (53) ble kvalt av mat på Recoveryakademiets bosenter Stensbyhagen i april i fjor. Her er han med sønnen Michael på et gammelt familiebilde. Foto: Privat / Dagbladet
KVALT AV MAT: David (53) ble kvalt av mat på Recoveryakademiets bosenter Stensbyhagen i april i fjor. Her er han med sønnen Michael på et gammelt familiebilde. Foto: Privat / Dagbladet Vis mer
Publisert
Sist oppdatert

«Trist», sier lege Guri Spilhaug, spesialist i rus- og avhengighetsmedisin, om behandlingen av demenssyke David Sørensen.

Slik Dagbladet har omtalt i flere artikler, døde den gjennom mange år rusavhengige 53-åringen på Recoveryakademiets (RA) bo- og omsorgssenter Stensbyhagen i april i fjor.

- Det som er trist er at det virker som om det ikke har vært noen kontinuitet i helseoppfølgingen, sier Spilhaug, som er leder for Nasjonal kompetansetjeneste i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Hun synes ikke det virker som personalet har hatt «enkel tilgang» til medisinsk kompetanse, for å følge ham opp, og for å få råd og veiledning.

- Kan gi svelgeproblemer

På Dagbladets oppfordring har Spilhaug lest Davids journal fra Stensbyhagen. Der døde han av mat i halsen, etter at han flere ganger tidligere nesten hadde blitt kvalt på grunn av svelgeproblemer.

- ANDRES ANSVAR: «Det er imidlertid fastlege og/eller andre eksterne leger/spesialister som forskriver medikamentene, og som skal sørge for kontinuitet i helseoppfølgingen», skriver Recoveryakademiets sjef og storeier Ole Andreas Underland. Foto: Nina Hansen
- ANDRES ANSVAR: «Det er imidlertid fastlege og/eller andre eksterne leger/spesialister som forskriver medikamentene, og som skal sørge for kontinuitet i helseoppfølgingen», skriver Recoveryakademiets sjef og storeier Ole Andreas Underland. Foto: Nina Hansen Vis mer

Spilhaug har festet seg ved medisinene David fikk. En rekke av disse brukes først og fremst til pasienter med alvorlig psykisk lidelse – Haldol, Seroquel og Truxal.

Blant bivirkningene av antipsykotika er forvirring, indre uro, og hemming av det autonome nervesystemet, som blant annet styrer svelgerefleksen.

Denne typen symptomer hadde David.

- Et par av disse medisinene er i stand til å gi svelgeproblemer, men det kan se ut som om ingen har tenkt på en sammenheng mellom svelgevanskene og medisineringen. Personalet skriver at det likner på Parkinson, men det blir ikke satt i forbindelse med svelgevanskene, sier Spilhaug til Dagbladet.

RA svarer

Til dette svarer RA-sjef Ole Andreas Underland at Stensbyhagens personale administrerer beboeres medikamenter, der det er nødvendig.

«Det er imidlertid fastlege og/eller andre eksterne leger/spesialister som forskriver medikamentene, og som skal sørge for kontinuitet i helseoppfølgingen. Spørsmålene om den helsefaglige oppfølgingen må derfor rettes til de aktørene som har ansvaret for dette», skriver han.

Det samme svarer han på de fleste av Dagbladets spørsmål, og forklarer at Stensbyhagen reguleres gjennom helse- og omsorgstjenesteloven.

Han skriver at RA ikke kan delta i offentlig samtale om beboere eller ansatte – selv om Davids sønn Michael har fritatt fra taushetsplikten (se RAs øvrige svar lenger nede i saken).

Overordnet sier Underland følgende om Davids sak:

«Dette er en svært trist sak for samtlige involverte, og da spesielt for den etterlatte familien. Det har vi respekt for.»

DOKUMENTJAKT: De siste månedene har Michael Lybek lest en mengde dokumenter, i sin jakt på å finne ut hva som skjedde før hans far David Sørensen døde på Stensbyhagen. Foto: Nina Hansen / Dagbladet
DOKUMENTJAKT: De siste månedene har Michael Lybek lest en mengde dokumenter, i sin jakt på å finne ut hva som skjedde før hans far David Sørensen døde på Stensbyhagen. Foto: Nina Hansen / Dagbladet Vis mer

Davids sak er en av flere om Recoveryakademiet som Statsforvalteren I Oslo og Viken (SFOV) nå undersøker, etter at sønnen Michael Lybek i februar i år fikk den gjenopptatt.

I siste halvår i fjor fastslo SFOV lovbrudd i form av uforsvarlig helsehjelp i sju tilsynssaker mot Recoveryakademiet (RA).

DØDE: Kevin (28) skulle få traumebehandling på et Hurdalsjøen Recoverysenter (HRS). Han kom tilbake til mamma Vibeke i ei kiste. Reporter: Halldor Hustadnes. Foto: Nina Hansen Vis mer

- Kan miste oversikten

Ut av journalen leser Guri Spilhaug at personalet har prøvd å ta tak i Davids uro, aggresjon og tendens til å stappe i seg mat, uten å finne ut hva de skal gjøre, eller få annet råd enn most mat og næringsdrikker – som han ikke ville ha.

Han fikk flere ulike medisiner med samme virkeområde, som Haldol og Seroquel.

EKSPERT: Guri Spilhaug. Foto: Universitetet i Oslo
EKSPERT: Guri Spilhaug. Foto: Universitetet i Oslo Vis mer

- Når det blir mange medisiner av samme type, blir virkningen forsterket, sier Spilhaug.

Hun forklarer at kroppen «avgifter» mange medisiner gjennom samme renovasjon-system i leveren. Hvis det blir for mye, kan det ta lengre tid, og medisinenes virketid kan forlenges.

- Ved bruk av mange medisiner samtidig kan man miste oversikten. Til slutt vet man ikke hva som virker eller om pasientens symptomer kanskje skyldes bivirkninger. Foreskrivende lege må forsikre seg om at det ikke blir farlig, sier Spilhaug.

 - Var dette farlig?

- Hvis svelgeproblemene hans hadde sammenheng med medisinene, var det jo farlig for ham. Han hadde mange medisiner og effekten av denne blandingen blir veldig uforutsigbar, sier hun.

- Ikke et sykehjem

David hadde fastlege i Snertingdal, en times kjøring fra Stensbyhagen.

- De (Stensbyhagen) hadde ingen sykehjemslege, så det var ikke noe forutsigbart system for oppfølging av beboernes helse og dermed heller ikke struktur for opplæring av personalet. En beboer med så store helseproblemer, både somatiske og psykiske, hadde hatt behov for en bedre helseoppfølging enn dette, sier Spilhaug. 

«Det er ikke et sykehjem, og har derfor heller ikke sykehjemslege», repliserer Ole Andreas Underland til dette.

Dagbladet har stilt Davids fastlege i Snertingdal en rekke spørsmål om hans helseoppfølging. Dagbladet har tidligere klaget til Statsforvalteren, på fastlegens avslag på å utlevere helseopplysninger om David.

«Jeg uttaler meg ikke før avgjørelse fra Statsforvalteren har kommet», skriver fastlegen.

SISTE MØTE: På denne kafeen på Røa i Oslo møtte Michael Lybek og moren Vigdis sin far og eks-kjæreste David Sørensen for siste gang i november 2019. Foto: Nina Hansen
SISTE MØTE: På denne kafeen på Røa i Oslo møtte Michael Lybek og moren Vigdis sin far og eks-kjæreste David Sørensen for siste gang i november 2019. Foto: Nina Hansen Vis mer

«Tverrfaglig team»

Ut fra journalen ser det ikke ut til at David fikk noen hjelp fra et «tverrfaglig team» som inntil nylig sto nevnt i RAs omtale av Stensbyhagen.

Dagbladet har spurt Underland om hvorfor følgende nylig ble fjernet fra RAs hjemmeside:

«Psykiater, psykolog og lege er en del av et tverrfaglig team ved Recoveryakademiet og koordinerer sine tjenester ved Stensbyhagen i samråd med områdeleder og miljøpersonale».

Her er svaret, som ifølge Underland er avgitt av de ansvarlige for hjemmesida:

«Hjemmesidene ble endret våren 2022. Etter en gjennomgang ble innhold, som ved en feil hadde blitt lagt til på Stensbyhagen sine sider, fjernet. Det har aldri vært lege eller psykolog tilknyttet Stensbyhagen. Det har heller ikke blitt tilbudt lege eller psykolog i forbindelse med tilbud til våre oppdragsgivere.»

En viss forståelse

«Dersom fastlegen vurderer at en av vedkommende sine pasienter har behov for mer spesialisert hjelp, i form av for eksempel psykiater, er det fastlegen som henviser til dette», skriver Underland også.

At de ansatte har gitt David fast mat som baguetter og vafler – også etter at fastlegevikaren oppfordret til most mat – har Spilhaug en viss forståelse for.

Det begrunner hun med at David var opptatt av mat og ønsket det samme som de andre ble tilbudt.

Hun synes notatene gir inntrykk av at svelgeproblemene oppsto av og til, at måltidene i stor grad gikk bra, og at personalet ville gjøre hverdagen så lite konfliktfylt som mulig.

- Reduserte hostereflekser

Også professor Bettina Husebø ved Universitetet i Bergen har lest Davids journal fra Stensbyhagen, på Dagbladets oppfordring.

Husebø, som nylig fikk Demensforskningsprisen for 2022, har festet seg ved bruken av morfin, sovemedisiner, nevroleptika og angstdempende medisiner.

DEMENSFORSKER: Professor Bettina Husebø. Foto: Ole Berg-Rusten / NTB
DEMENSFORSKER: Professor Bettina Husebø. Foto: Ole Berg-Rusten / NTB Vis mer

- Uten å kjenne denne situasjonen, og uten å ha kompetanse på rusfeltet, kan jeg si at denne kombinasjonen av medisiner kan føre til reduserte hostereflekser, apati og redusert pust, slik at hele spisesituasjonen blir vanskelig, spesielt hvis han ikke får most mat, sier Husebø.

Hun er opptatt av at også folk som har vært rusmisbrukere får god omsorg i livets siste fase.

- Slike pasienter må ha regelmessig legetilsyn, og det er et spørsmål om det har vært godt nok ivaretatt her, sier hun til Dagbladet.

Journalkritikk

- Det er helsepersonellet som var til stede og ga helsehjelpen som skal dokumentere forløpet, sier førsteamanuensis og helserett-ekspert Anne Kjersti Befring ved Institutt for offentlig rett ved UiO.

Hun reagerer på hvordan journalen ble ført etter at David døde på Stensbyhagen. En enhetsleder skrev journalnotatet om dødsfallet, og ikke den ansatte som var der da David satte mat fast i halsen.

- JOURNALFØRINGSBRUDD: Førsteamanuensis Anne Kjersti Befring. Foto: Universitetet i Oslo
- JOURNALFØRINGSBRUDD: Førsteamanuensis Anne Kjersti Befring. Foto: Universitetet i Oslo Vis mer

Ifølge Befring er dette brudd på journalføringsplikten, som også gjelder private bedrifter som har avtale med kommunen om helse- og omsorgstjenester.

- Det er helsepersonellet som var til stede og ga helsehjelpen som skal dokumentere forløpet, sier Befring.

«Den som har journalføringsplikten kan overlate selve utførelsen til andre, dvs. til annet helsepersonell eller til andre medhjelpere, jf. helsepersonelloven § 39», svarer Underland til dette.

«Uten ugrunnet opphold»

Befring stusser kraftig ved at journalnotatet ble registrert hele ni dager etter hendelsen. Det vil ikke Underland kommentere, begrunnet med taushetsplikten.

Ifølge loven skal journalføringen skje «uten ugrunnet opphold», slik at andre i personalet er oppdatert, og slik at opplysningene skal kunne etterkontrolleres.

- Hele poenget er at journalen skal kunne benyttes i helsehjelpen og for å få innsyn i helsehjelpen. Den skal ikke lages i ettertid, sier Befring.

Hun sier at helsepersonell er pålagt å dokumentere fortløpende, slik at pasient, nærmeste pårørende og annet helsepersonell får innsikt i helsehjelpa, og slik at Helsetilsynet i ettertid kan vurdere den.

Reagerer på lovbrudd

Befring forklarer at nærmeste pårørende har klare rettigheter når noen dør på et helse- eller omsorgssenter.

- De har rett til å vite hvem som har gitt behandlingen, hvem som var tilstede og de har som hovedregel også rett til innsyn i journalen, sier hun.

Slik Dagbladet tidligere har skrevet, ble det påpekt brudd på journalføringsplikten i fire av de sju sakene hvor Statsforvalteren i siste halvår i fjor konkluderte med uforsvarlig helsehjelp ved RAs spesialisthelsetjeneste Hurdalsjøen Recoverysenter (HRS).

Befring finner dette oppsiktsvekkende.

- Hvis de bryter loven stadig vekk, bør Statens helsetilsyn vurdere om det er alvorlige svikt i helsevirksomheten. Helsetilsynet kan kreve forhold ved virksomheten rettet og kan reagere med bøter, sier Anne Kjersti Befring.

- Har fortsatt forbedringsarbeidet

Hun forklarer at helsetilsynet i alvorlige tilfeller kan stenge en virksomhet, men at det gjøres svært sjelden. Imidlertid påpeker hun at det har blitt gitt slike varsler når en helsevirksomhet vurderes som uforsvarlig organisert.

RA-sjef Underland viser til SFOVs tilsyn med Spesialisthelsetjeneste-delen av RA.

Han siterer et brev fra SFOV datert 22. juni, etter at RA hadde redegjort for iverksatte tiltak:

«Det fremgår av denne [RAs tilbakemelding] at ledelsen har fortsatt arbeidet med forbedring som var iverksatt før vårt tilsyn, og at dere har iverksatt konkrete tiltak som følger opp våre vurderinger..», siterer Underland.

- Ordinære husleieregler

Overfor Dagbladet forklarer han at Stensbyhagen er en bo- og omsorgstjeneste, med tilrettelagte omsorgsboliger, og reguleres gjennom Helse- og omsorgstjenestelovens § 3-2 a. Jf. § 3-2 nr. 6 bokstav a.

Det betales husleie etter ordinære regler.

«En omsorgsbolig er dermed ikke en bestemt tjeneste, beboere som benytter seg av tjenesten er ikke pasienter, men nettopp beboere. Beboeren leier eller kjøper en omsorgsbolig, men det treffes egne vedtak om hvilke helse- og omsorgstjenester beboeren skal motta på samme måte som ved for eksempel ordinære hjemmetjenester. Vedtakene kan handle om praktisk bistand, antall besøk fra sykepleier eller annet helsepersonell, matombringing eller lignende», skriver Ole Andreas Underland.

Vi bryr oss om ditt personvern

Dagbladet er en del av Aller Media, som er ansvarlig for dine data. Vi bruker dataene til å forbedre og tilpasse tjenestene, tilbudene og annonsene våre.

Vil du vite mer om hvordan du kan endre dine innstillinger, gå til personverninnstillinger

Les mer