Recoveryakademiet

David døde: Tiet om legeråd

I sin redegjørelse om den demenssyke beboeren Davids (53) død, nevner ikke Recoveryakademiet at legen anbefalte å mose maten. Nå viser ambulansetjenestens opplysninger at han ble kvalt av brød med kaviar.

BLE KVALT: David ble kvalt av mat på Recoveryakademiets bo- og omsorgssenter Stensbyhagen på Minnesund. På dette gamle familiebildet er David med sønnen Michael, som har fått Statsforvalteren til å gjenoppta sin granskning av dødsfallet. Foto: Privat / Dagbladet
BLE KVALT: David ble kvalt av mat på Recoveryakademiets bo- og omsorgssenter Stensbyhagen på Minnesund. På dette gamle familiebildet er David med sønnen Michael, som har fått Statsforvalteren til å gjenoppta sin granskning av dødsfallet. Foto: Privat / Dagbladet Vis mer
Publisert

«Beboer har over tid hatt nesten daglig problemer med matsituasjonen», skriver en ansatt på bo- og omsorgssenteret Stensbyhagen i David Sørensens (53) journal. Datoen er 30. mars i fjor.

Journalnotatet gjelder et legebesøk. Flere ganger har det vært nære på at den demenssyke, mangeårige rusmisbrukeren skulle kveles av mat han har satt fast i halsen.

Nå har legen gitt et klart råd til personalet ved Stensbyhagen, som er en del av det private Recoveryakademiet:

«Vi får oppfordring om å fortsette med næringsdrikker, og most mat», skriver den ansatte.

To dager etter får David likevel servert vaffel til kveldsmat.

- Utrolig svikt

David setter vaffelen i halsen, og personalet må ty til Heimlich-metoden: Å presse maten opp ved å ta grep rundt magen bakfra.

De neste ukene får David blant annet bagetter, brød og kyllingvinger. Noen ganger blir de oppdelt i mindre biter, og noen ganger får han mat som er most.

- TRIST SAK, MEN: «Dette er en svært trist sak for samtlige involverte, og da spesielt for den etterlatte familien. Det har vi respekt for. RA kan imidlertid ikke av hensyn til taushetsplikten delta i en offentlig samtale om våre beboere», skriver RA-sjef Ole Andreas Underland. Foto: Nina Hansen / Dagbladet
- TRIST SAK, MEN: «Dette er en svært trist sak for samtlige involverte, og da spesielt for den etterlatte familien. Det har vi respekt for. RA kan imidlertid ikke av hensyn til taushetsplikten delta i en offentlig samtale om våre beboere», skriver RA-sjef Ole Andreas Underland. Foto: Nina Hansen / Dagbladet Vis mer

16. april i fjor setter han igjen mat fast i halsen, og dør av kvelning.

Ifølge lydloggen fra Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK), var dette brød med kaviar - altså ikke most mat.

Overfor Dagbladet reagerer Davids sønn Michael Lybek (28) sterkt på dette.

- Det viser en utrolig svikt, sier Michael, som synes det hele er merkelig.

- Legen sitter jo på en kompetanse de bør lytte til, sier han.

Michael er en av flere pårørende og tidligere RA-pasienter som er kritiske til hvordan institusjonen opererer.

Slik Dagbladet har skrevet, konkluderte Statsforvalteren i siste halvår i fjor med lovbrudd i form av uforsvarlig helsehjelp i sju tilsynssaker. Davids sak er ikke en av disse.

- Vrir seg unna

DOKUMENTJAKT: Michael Lybek har de siste månedene lest en mengde dokumenter for å finne ut hva som skjedde da faren David døde. Foto: Nina Hansen / Dagbladet

DOKUMENTJAKT: Michael Lybek har de siste månedene lest en mengde dokumenter for å finne ut hva som skjedde da faren David døde. Foto: Nina Hansen / Dagbladet

Vis mer

Etter at Michael begynte å stille spørsmål ved behandlingen av faren, har Statsforvalteren i Oslo og Viken gjenopptatt granskningen av farens død, slik Dagbladet har omtalt den siste uka.

I sin redegjørelse til Statsforvalteren, fra mars i år, nevner ikke RA legens anbefaling om å gi David most mat.

- Jeg blir jo ikke overrasket, sier Michael.

DAVID: Her er David et drøyt år før han døde, tre dager før han fylte 52. Han sendte selv bildet til Michaels mor, eks-kjæresten Vigdis. Foto: Privat
DAVID: Her er David et drøyt år før han døde, tre dager før han fylte 52. Han sendte selv bildet til Michaels mor, eks-kjæresten Vigdis. Foto: Privat Vis mer

- De prøver å vri seg unna, og satser på at statsforvalteren ikke vil oppdage det. Det understreker veldig at de har noe å skjule, men de gjør det på en elendig måte, sier han.

RA-sjefen: «Trist sak»

Dette kommenterer ikke RAs sjef og storeier Ole Andreas Underland overfor Dagbladet, selv om Michael Lybek har gitt ham fritak fra taushetsplikten.

RA-sjefen svarer heller ikke på hvorfor David gang på gang fikk mat som han strevde med å tygge, selv etter legens anbefaling om most mat, og hvorfor denne anbefalingen ikke er nevnt i redegjørelsen til Statsforvalteren.

TRE GENERASJONER: Fra venstre David, Michael og bestefar på morssiden, Sverre, på Hvamodden på Nesøya rundt 1999. Foto: Privat
TRE GENERASJONER: Fra venstre David, Michael og bestefar på morssiden, Sverre, på Hvamodden på Nesøya rundt 1999. Foto: Privat Vis mer

«Dette er en svært trist sak for samtlige involverte, og da spesielt for den etterlatte familien. Det har vi respekt for. RA kan imidlertid ikke av hensyn til taushetsplikten delta i en offentlig samtale om våre beboere», er Underlands kommentar til de fleste av Dagbladets spørsmål.

«Risikerer å kveles»

I RAs redegjørelse står det at «18. februar er første gang det er rapportert utfordringer rundt måltidssituasjonen».

Dette til tross for at personalet allerede 1. januar skrev i journalen at David hadde spist tannkrem, at det ble funnet tre halvspiste tuber på rommet, og at tannkremen måtte låses inn.

Samme dag rakk David å «dytte i seg» en halv pose ukokte havregryn før personalet oppdaget det.

«Han nekter å spytte det ut og har da såpass mye i munn at han risikerer å kveles. Overflødig mat fjernes fra leilighet slik at det er lettere å holde kontroll på mengde mat beboer får i seg», står det i journalen 1. januar 2021.

Noen dager før skrev en ansatt at det virker som «beboer har fått veldig oppheng i mat og kan bli låst på at han vil bli mest mulig stappmett».

Og enda litt før, like før jul 2020, kort etter flyttingen til Stensbyhagen, står det at «beboer har begynt og stappe mye mat inn på en gang».

Svelgeproblemer omtales først spesifikt i journalen 19. februar 2021.

- Hyppig kontakt

I sin redegjørelse til Statsforvalteren skriver RA at en legetime 25. februar måtte avlyses, og videre dette:

«Etter purring fra Stensbyhagen får beboer ny time den 30. februar. Vi var i hyppig kontakt med fastlegen rundt den nyoppståtte svelgproblematikken». RA har ikke svart Dagbladet på hvordan denne «hyppige kontakten» underbygges.

Mer skriver ikke RA om legebesøket - som ikke var «30. februar», men 2. mars - i redegjørelsen. Heller ikke det neste legebesøket som er omtalt i journalen, 30. mars, er nevnt. Det var da legen ga råd om most mat.

I en statusrapport fra 21. februar står det kort om perioder hvor «det syntes å være utfordrende å svelge».

Det står at det er «bestilt ny legetime og kjøpt inn næringsdrikk til de dagene hvor det er lite matinntak. Kjøkkenpersonell er informert og lager mindre biter til måltidene grunnet dette».

Ellers underbygger lite i journalen «hyppig kontakt» med fastlegen om svelgeproblemene.

I journalnotatet etter legebesøket 2. mars, nevnes ikke svelg- eller spiseproblemer. Derimot står det om nyreverdier og diabetesmedisin.

- Medbestemmelse

I sin redegjørelse til Statsforvalteren, viser RA til «livskvalitet og medbestemmelse» og at «i samråd med fastlege var det vurdert som ikke-aktuelt at beboer skulle ha tvangstiltak rundt matsituasjonen».

RA skriver også at «Beboer var svært glad i mat, og hadde ingen ønsker om for eksempel moset mat eller tilsvarende. Han spiste ofte helt «vanlige måltider», og på de dagene der formen var dårligere og varierende, ble det tatt faglige vurderinger av sykepleier og/ eller vernepleier om behov for eksempelvis moset eller oppskåret mat. Han fikk også næringsdrikker ved vurdert behov.»

Etter at David døde 16. april i fjor, gikk det ni dager før enhetslederen for Stensbyhagen registrerte journalnotatet om hva som hadde skjedd.

Der skriver hun at svelgproblematikken har blitt forverret, og «han har vært gjentatte ganger hos fastlege grunnet dette».

- For å avverge

Dagbladet har vært i kontakt med fastlegevikaren som ga rådet om å «fortsette med næringsdrikker, og most mat».

I en tekstmelding til Dagbladet skriver hun at «ut fra konteksten høres det ut som om most mat ble anbefalt hele tiden nettopp for å avverge problemer med å sette fast mat i halsen».

Hun skriver at hun ikke lenger har tilgang til journalen.

Dagbladet har også kontaktet Davids fastlege og fastlegekontor, og har bedt om å få opplyst hva som står i fastlegejournalen om svelgeproblemene.

Dette har fastlegen avslått – et avslag som Dagbladet har påklaget.

Vi bryr oss om ditt personvern

Dagbladet er en del av Aller Media, som er ansvarlig for dine data. Vi bruker dataene til å forbedre og tilpasse tjenestene, tilbudene og annonsene våre.

Vil du vite mer om hvordan du kan endre dine innstillinger, gå til personverninnstillinger

Les mer