Dokumenterer morfinrot

Helsetilsynet legger ut politiavhør på nett i sak mot sykepleier.

Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

(Dagbladet.no): Sykepleier ble frikjent for morfinoverdose, men får ikke jobben tilbake etter at pasienter døde. Nå anker hun rettens kjennelse. Myndighetene svarer hardt og offentliggjør politiavhør.

At Helsetilsynet nå legger ut fyldig dokumentasjon om hvorfor en sykepleier ikke kan få tilbake lisensen, er et skritt i riktig retning. Media får bedre muligheter til å fremstille en sak fra flere sider og publikum får bedre mulighet til å gjøre seg opp sin egen mening.

Saken mot sykepleieren Nyota Luhembwe har pågått siden 2002. Hun ble mistenkt for å ha gitt to beboere ved Lilleborg Sykehjem tidobbel dose morfin. De skulle hatt fem milligram, mens hun er mistenkt for å ha gitt fem milliliter. Når morfinen hadde en styrke på 10 milligram morfin per milliliter, er det en tidobbel dose morfin. Begge beboerne døde.

Hun nektet å godta et forelegg fra politiet på fem tusen kroner for feilen, fordi hun mener hun var og er uskyldig. Luhembwe ble senere frifunnet i retten. Det var ikke bevist over enhver rimelig tvil at det var hennes feilmedisinering som førte til dødsfallet.

Det kunne med andre ord teoretisk være en rekke andre forklaringer på at det den natten hun hadde aleneansvaret som sykepleier for alle 128 beboerne, var borte 45 milligram morfin mer enn foreskrevet, den samme mengden som mistenkes injisert for mye i en av beboerne. Det kunne for eksempel tenkes at noen andre hadde tatt morfinen eller at den var kvittert ut feil.

Men Luhembwe tapte den andre rettssaken. Tingretten ville ikke gi henne tilbake autorisasjonen selv om det ikke var bevist at hun var skyldig. Saken er anket til lagmannsretten og hennes advokat sier til Lørdagsrevyen på NRK at hun mener vi står overfor et justismord.

Men Helsetilsynet er av en annen oppfatning. De mener at selv om det ikke kan bevises etter strafferettslige kriterier at hun var skyldig i disse to enkeltsakene, er det likevel dokumentert godt nok at hun ikke er skikket til jobben som sykepleier.

For å underbygge sitt syn på saken, har de derfor lagt ut dokumentasjonen på nettet. Den støtter selvsagt tilsynets syn. Dokumentene viser at hennes tidligere sjefer har mistenkt henne for feilmedisering og faglig usikkerhet tidligere. Det endte med at hun ble bedt om å slutte i jobben på Romsås sykehjem. Det er også dokumentert to tidligere ganger hvor hun angivelig regnet ut feil dosering morfin.

Men i saken er det tydelig at Helsetilsynet har utøvet betydelig skjønn. For å dele noen av disse vurderingene med offentligheten har tilsynet også lagt ut spørsmål og svar fra politiavhør. Dette er selvsagt gjort for å vinne forståelse for tilsynets avgjørelse.

Her er noen utdrag:

\'Hvor mange mg har du på 1 ml?

Hæ? Du må bare regne. Ja. Du må bare, hvis du tar for eksempel 5 mg, det er 25 mg Så det betyr, hele det er 50, 10 ml. 5 ml det er 25 mg. 10 ml det er 50 mg\'.

\'Hvor mye ml må du trekke opp for å få 5 mg?

Du kan ikke trekke i ml når du skal gi 5 mg. Den er halv. 5 mg er halv, halv ml. Ja.\'

Disse sitatene indikerer to ting. For det første at det har vært språkproblemer i kommunikasjonen. For det andre at sykepleieren, i hvert fall i denne stressede avhørssituasjonen, synes å tro at en milliliter morfinoppløsning er det samme som fem milligram. Med styrken 10 mg/ml, vil en mililiter morfinoppløsning gi 10 miligram morfin, altså det dobbelte.

Hun gir på rad minst fem eksempler på rad som harmonerer med den teorien. Men dersom dette var hennes klare oppfatning, skulle en feilmedisinering etter denne regelen bare føre til dobbel og ikke tidobbel dose.

Tilsynet legger også på en rekke andre begrunnelser for hvorfor de ikke ønsker Luhembwe tilbake til yrket. De antyder at hun har en manglende yrkesetikk og liten forståelse for oppgavene hun blir satt til. De konkluderer med at hun ikke er skikket til yrket.

Selv gir hun utrykk for at hun synes dette er belastende.

- Det er urettferdig fordi jeg ble frikjent, og må få lov til å jobbe som sykepleier. Men døra er stengt for meg. Hvorfor det, sa hun til Lørdagsrevyen denne uka.

Til Dagsavisen i dag sier hun at hun føler seg krenket og uthengt av dokumentasjonen på nett. Hun mener tilsynet fremstiller henne som skyldig og dum.

Jeg kan forstå at Luhembwe føler seg uthengt. Hun er på mange måter uthengt. Men når hun kjemper i tredje rettssak for sitt syn på saken, må hun tåle dette. Saken har klart to sider. Helsetilsynets oppgave er å gjøre det trygt for oss som er pasienter. Vi skal kunne legge oss inn på sykehjem og vite at personellet er til å stole på. Derfor kan tilsynet forholde seg til helt andre bevisregler enn strafferetten. Du kan selvsagt være uskikket som sykepleier uten at du trenger å ha begått en straffbar handling. Tilsynet må sette hensynet til pasientens sikkerhet først.

Det blir interessant å følge lagmannsrettsaken.

Dagbladet.no har tidligere skrevet om etterforskningen av saken.