BLODOVERFØRING:  I ni av tilfellene fikk pasientene blod som var tiltenkt en annen person. I elleve av tilfellene var det krav til blodet som ikke var oppfylt. Illustrasjonsfoto: 
Tom E. Østhuus / Dagbladet.
BLODOVERFØRING: I ni av tilfellene fikk pasientene blod som var tiltenkt en annen person. I elleve av tilfellene var det krav til blodet som ikke var oppfylt. Illustrasjonsfoto: Tom E. Østhuus / Dagbladet.Vis mer

- Får man feil blod, kan man dø i løpet av få minutter

20 personer fikk feil blod ved blodoverføring i 2012. - Kunne vært forhindret, sier Kunnskapssenteret.

Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

(Dagbladet): En ny rapport fra Kunnskapssenteret viser at det var komplikasjoner ved 215 blodoverføringer i 2012, og 20 av pasientene fikk feil blod. Ni av disse 20 pasientene fikk blod som en annen pasient skulle ha hatt. Bare flaks gjorde at ingen av disse døde.

- Å få feil blod kan potensielt være veldig farlig. Får man feil blod kan man overleve, men man kan også dø i løpet av få minutter, sier seksjonsleder Øystein Flesland for meldesystemer ved Kunnskapssenteret til Dagbladet.

Årsaken er at blodgiverblodet kan bli ødelagt med en gang det har blitt overført, sier han.

- Da kommer hemoglobinet som skal være i de røde blodlegemene ut i blodvæsken og der er det giftig for blant annet nyrene. Det kan også gjøre at blodet koagulerer inne i blodårene, og det kan også forårsake ukontrollerte blødninger, sier han.

Seinest i januar i år døde en 79 år gammel pasient ved Ahus etter å ha fått feil blod ved blodoverføring.

Kontrollsvikt Flesland sier tilfellene der man har gitt blod til feil pasient kunne vært forhindret, og at dette handler om svikt i rutiner.

- Det er kontrollen ved sengen som går galt. Det kommer nok ofte av at man gjør kontrollen et annet sted, uten at pasienten er til stede. Det samme ser man ved medisinering — man kontrollerer legemidlene i et medisinrom og går inn til pasienten etterpå. Så kan det være at det er to pasienter som har samme navn, eller at pasienten ligger et annet sted enn det man tror, sier Flesland.

I de øvrige elleve tilfellene ble det gitt blodprodukt til riktig pasient, men at blodet ikke tilfredsstilte spesifikke krav.

- Noen ganger trenger pasienten en viss type blod. Feilen kan skje ved at blodbanken ikke får en bestilling. Eller det kan være de får bestillingen, men ikke leverer riktig blod likevel, sier Flesland.

Et spesifikt krav kan for eksempel være at være at en pasient med nedsatt immunforsvar har behov for at blodet er bestrålt.

GODE RUTINER:  OSLO 20081014: Seksjonsleder ved Kunnskapssenteret, Øystein Flesland, sier rutinene ved sykehusene er gode nok. I tilfellene der pasienter har fått blod som var tiltenkt en annen pasient, dreier det seg om kontrollsvikt. 
Foto: Heiko Junge / SCANPIX
GODE RUTINER: OSLO 20081014: Seksjonsleder ved Kunnskapssenteret, Øystein Flesland, sier rutinene ved sykehusene er gode nok. I tilfellene der pasienter har fått blod som var tiltenkt en annen pasient, dreier det seg om kontrollsvikt. Foto: Heiko Junge / SCANPIX Vis mer

- Om dette kravet ikke er oppfylt, kan oppstå en sjelden komplikasjon ved at blodet går til angrep på pasienten. Dette kan være dødelig, men det er veldig sjelden. Selv om man glemmer å sikre kvaliteten på blodet, så vil det som regel gå bra, sier Flesland.

Forsinker blodoverføringen De fleste av de 215 komplikasjonene som oppsto ved blodoverføring i 2012 er kjente komplikasjoner man er klar over kan skje. De fleste er ganske milde, og som pasienten overlever, sier seksjonslederen.

Men et annet problem som oppstår ved komplikasjoner er man må bruke tid på å finne ut av hva som har skjedd, og dermed forsinker blodoverføringen.

- Man må være forberedt på at komplikasjoner kan skje. Det som er viktig fra blodbankens side er at pasienten må overvåkes når de får blod. Noen ganger holder man ikke øye med pasienten under selve blodoverføringen, og det er viktig å gjøre for å se om komplikasjoner oppstår.

Elektronisk system I England har man innført et elektronisk system - et system som Flesland mener vi burde innført her til lands.

- Da må du skanne blodposen, armbåndet på pasienten og seg selv. Den som gir blodet må ha pasienten og posen ved siden av seg når kontrollen gjøres. Hvis ikke, går det en alarm, og Blodbanken vil også få beskjed om at noe galt er i ferd med å skje.

- Id-sikring er et problem i flere sammenhenger, og mange feil kunne vært unngått ved bruk av dette systemet, sier Flesland.