- Får man feil blod, kan man dø i løpet av få minutter

20 personer fikk feil blod ved blodoverføring i 2012. - Kunne vært forhindret, sier Kunnskapssenteret.

BLODOVERFØRING:  I ni av tilfellene fikk pasientene blod som var tiltenkt en annen person. I elleve av tilfellene var det krav til blodet som ikke var oppfylt. Illustrasjonsfoto: 
Tom E. Østhuus / Dagbladet.
BLODOVERFØRING: I ni av tilfellene fikk pasientene blod som var tiltenkt en annen person. I elleve av tilfellene var det krav til blodet som ikke var oppfylt. Illustrasjonsfoto: Tom E. Østhuus / Dagbladet. Vis mer
Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan inneholde utdatert informasjon
Publisert
Sist oppdatert

(Dagbladet): En ny rapport fra Kunnskapssenteret viser at det var komplikasjoner ved 215 blodoverføringer i 2012, og 20 av pasientene fikk feil blod. Ni av disse 20 pasientene fikk blod som en annen pasient skulle ha hatt. Bare flaks gjorde at ingen av disse døde.

- Å få feil blod kan potensielt være veldig farlig. Får man feil blod kan man overleve, men man kan også dø i løpet av få minutter, sier seksjonsleder Øystein Flesland for meldesystemer ved Kunnskapssenteret til Dagbladet.

Årsaken er at blodgiverblodet kan bli ødelagt med en gang det har blitt overført, sier han.

- Da kommer hemoglobinet som skal være i de røde blodlegemene ut i blodvæsken og der er det giftig for blant annet nyrene. Det kan også gjøre at blodet koagulerer inne i blodårene, og det kan også forårsake ukontrollerte blødninger, sier han.

Seinest i januar i år døde en 79 år gammel pasient ved Ahus etter å ha fått feil blod ved blodoverføring.

Kontrollsvikt Flesland sier tilfellene der man har gitt blod til feil pasient kunne vært forhindret, og at dette handler om svikt i rutiner.

- Det er kontrollen ved sengen som går galt. Det kommer nok ofte av at man gjør kontrollen et annet sted, uten at pasienten er til stede. Det samme ser man ved medisinering — man kontrollerer legemidlene i et medisinrom og går inn til pasienten etterpå. Så kan det være at det er to pasienter som har samme navn, eller at pasienten ligger et annet sted enn det man tror, sier Flesland.

I de øvrige elleve tilfellene ble det gitt blodprodukt til riktig pasient, men at blodet ikke tilfredsstilte spesifikke krav.

- Noen ganger trenger pasienten en viss type blod. Feilen kan skje ved at blodbanken ikke får en bestilling. Eller det kan være de får bestillingen, men ikke leverer riktig blod likevel, sier Flesland.

Et spesifikt krav kan for eksempel være at være at en pasient med nedsatt immunforsvar har behov for at blodet er bestrålt.

GODE RUTINER:  OSLO 20081014: Seksjonsleder ved Kunnskapssenteret, Øystein Flesland, sier rutinene ved sykehusene er gode nok. I tilfellene der pasienter har fått blod som var tiltenkt en annen pasient, dreier det seg om kontrollsvikt. 
Foto: Heiko Junge / SCANPIX
GODE RUTINER: OSLO 20081014: Seksjonsleder ved Kunnskapssenteret, Øystein Flesland, sier rutinene ved sykehusene er gode nok. I tilfellene der pasienter har fått blod som var tiltenkt en annen pasient, dreier det seg om kontrollsvikt. Foto: Heiko Junge / SCANPIX Vis mer

- Om dette kravet ikke er oppfylt, kan oppstå en sjelden komplikasjon ved at blodet går til angrep på pasienten. Dette kan være dødelig, men det er veldig sjelden. Selv om man glemmer å sikre kvaliteten på blodet, så vil det som regel gå bra, sier Flesland.

Forsinker blodoverføringen De fleste av de 215 komplikasjonene som oppsto ved blodoverføring i 2012 er kjente komplikasjoner man er klar over kan skje. De fleste er ganske milde, og som pasienten overlever, sier seksjonslederen.

Men et annet problem som oppstår ved komplikasjoner er man må bruke tid på å finne ut av hva som har skjedd, og dermed forsinker blodoverføringen.

- Man må være forberedt på at komplikasjoner kan skje. Det som er viktig fra blodbankens side er at pasienten må overvåkes når de får blod. Noen ganger holder man ikke øye med pasienten under selve blodoverføringen, og det er viktig å gjøre for å se om komplikasjoner oppstår.

Elektronisk system I England har man innført et elektronisk system - et system som Flesland mener vi burde innført her til lands.

- Da må du skanne blodposen, armbåndet på pasienten og seg selv. Den som gir blodet må ha pasienten og posen ved siden av seg når kontrollen gjøres. Hvis ikke, går det en alarm, og Blodbanken vil også få beskjed om at noe galt er i ferd med å skje.

- Id-sikring er et problem i flere sammenhenger, og mange feil kunne vært unngått ved bruk av dette systemet, sier Flesland.

Eksempler på feil ved blodoverføring i 2012:


• Eldre pasient med blodtype A RhD pos. fikk 50 gram blod fra en enhet som var tiltenkt en annen pasient. Blodet hadde type O RhD pos. Pasienten hadde ikke irregulære blodtypeantistoff. Blodet var altså forlikelig og pasienten fikk ingen klinisk reaksjon. Avdelingen oppdaget og meldte selv fra om feilen til blodbanken. Det ble hentet riktig blod i blodbanken. To pasienter på avdelingen skulle ha blod samtidig. Navnene ble kontrollert mot posene av to sykepleiere. Da blodet ble hengt opp, ble navnene blandet sammen og fødselsnummer på pasienten ikke sjekket. Kontroll rutiner for identifisering av pasient mot blodpose umiddelbart før transfusjonen ble altså ikke fulgt.

• Middelaldrende pasient fikk blod som hadde vært transportert under for lav temperatur. Blodet ble transportert fra annen blodbank. Ved mottakskontroll viste det seg at temperaturen under transport hadde ligget på 0,4-1 grader celsius, mens kravet er 1-10 grader celcius. Blodet ble merket og satt til side for testing neste dag, medtanke på om det likevel kunne benyttes. Nytt blod ble bestilt fra den andre blodbanken, ankom og ble plassert på hyllen ved siden av det andre blodet. Det førstankomne blodet ble ikke satt i karantene. Pasienten fikk to enheter blod uten komplikasjoner. I etterkant ble det oppdaget at det var posene som hadde vært transportert under for lav temperatur som var gitt, og ikke de sist ankomne.

• Barn 11 måneder fikk blod som var tappet for mer enn 14 døgn siden. Det gikk bra med barnet. Lokal prosedyre sier at barn under ett år om mulig skal ha blod som er mindre enn 5 døgn gammelt og i alle fall mindre enn 14 døgn. Blodbestillingenkom i vaktskiftet. Dagvakten hadde funnet fram en pose som oppfylte kravene, merket den og lagt den til side for å splitte av ønsket mengde blod til barneposten. Kveldsvakten valgte og leverte ut en for gammel pose, og fant den første posen først seinere på kvelden.

• Nyfødt barn fikk kriseblod som var 18 døgn gammelt. Nattevakten kan ikke forklare hvorfor for gammelt blod ble valgt. Barnet fikk seinere på natta mer blod. Dette blodet var mindre enn fem døgn ved transfusjon, iht. myndighetskrav.

(Kilde: Kunnskapssenteret)

Vi bryr oss om ditt personvern

dagbladet er en del av Aller Media, som er ansvarlig for dine data. Vi bruker dataene til å forbedre og tilpasse tjenestene, tilbudene og annonsene våre.

Les mer