FIKK BLODPROPP: Som følge av en feil, uklart av hvilken årsak, ble en bit av et navlekateter sittende igjen i et prematurt barn som ble behandlet ved Sykehuset Østfold. Babyen fikk blodpropp i etterkant av hendelsen. Foto: Espen Bratlie / Scanpix
FIKK BLODPROPP: Som følge av en feil, uklart av hvilken årsak, ble en bit av et navlekateter sittende igjen i et prematurt barn som ble behandlet ved Sykehuset Østfold. Babyen fikk blodpropp i etterkant av hendelsen. Foto: Espen Bratlie / ScanpixVis mer

Glemte medisinsk utstyr inne i for tidlig født baby

- Det var utvilsomt en dramatisk situasjon

Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

(Dagbladet): I forbindelse med komplikasjoner under fjerning av sting hos en for tidlig født baby ved Sykehuset Østfold i Fredrikstad, ble det værende igjen en del av et navlekateter i barnet, opplyser sykehuset i en avviksmelding.

Det var Fredriksstad Blad som først omtalte saken.

Hendelsen fant sted da legene skulle fjerne sting som holdt fast et navlekateter på barnet. Under fjerningen av stingene oppsto det en blødning som måtte komprimeres for å stanses.

«Fokus ble derfor rettet mot blødningen. Det ble senere påvist at en del av navlekateteret ble sittende igjen da det skulle fjernes. Barnet utviklet en blodpropp som igjen førte til nedsatt blodtilførsel til nyrene», heter det i meldingen som ble publisert 14 september.

Vet ikke hvordan det skjedde Babyen ble så overført til et annet sykehus for videre behandling, før det senere ble utskrevet.

Foretaksjurist og leder i Pasientsikkerhetsutvalget ved Sykehuset Østfold (PSU), Jostein Vist, mener det blir feil å si at legene har glemt igjen en gjenstand.

- Det blir en feilaktig beskrivelse av hendelsene. Det lå igjen en bit av et kateter etter at det som skulle tas ut var fjernet. Denne delen var noen millimeter lang. Man har ikke i ettertid kunnet med sikkerhet forklare hvordan dette kunne skje.

Artikkelen fortsetter under annonsen

Sykehuset spekulerer i at navelkateteret kan ha blitt kuttet under fjerning av sting, men skriver at det også kan ha røket.

Skjerper rutinene I etterkant av hendelsen har sykehuset nå innført nye rutiner.

«Det er tilført nye rutiner i prosedyren. Alt utstyr som brukes inne i pasienten, skal nå måles og sjekkes etter at det er fjernet.»

- Det er ekstraordinært at et kateter skal ryke på denne måten. Det er helt uventet, derfor har vi ikke hatt den typen rutiner på dette. Det er sånn at noe helt uforutsett kan oppstå. Vi har lært av denne hendelsen og endrer derfor rutinene, slik at dette aldri skal skje igjen, sier Vist til Dagbladet.

- Førte til alvorlige komplikasjoner I sykehusets vurdering av hendelsene blir det klargjort at navlekateteret ble sittende igjen i barnet som følge av en feil.

«Kateteret ble ikke kommentert ved Røntgen, og det ble derfor ikke iverksatt tiltak for å fjerne fremmedlegemet. Dette førte til alvorlige komplikasjoner for pasienten, som allerede var svært dårlig», heter det i meldingen.

Ifølge Vist har barnet sluppet unna hendelsen uten alvorlige skader.

- Så vidt jeg vet har dette barnet klart seg uten varige men. Men det var utvilsomt en dramatisk situasjon der og dam sier han.

PSU melder at de slutter seg til de rutiner som er innført etter hendelsen, og som har til hensikt å sikre at denne type feil oppdages.

«PSU har forståelse for at det ikke ble reagert på røntgenbildet eller røntgenbeskrivelsen, da barn som dette er koblet til mye medisinsk utstyr».

- DRAMATISK: Leder i Pasientsikkerhetsutvalget ved Sykehuset Østfold, Jostein Vist, betegner saken som dramatisk. Foto: NINA/HANSEN, Dagbladet
- DRAMATISK: Leder i Pasientsikkerhetsutvalget ved Sykehuset Østfold, Jostein Vist, betegner saken som dramatisk. Foto: NINA/HANSEN, Dagbladet Vis mer