Her er 19 grunner til at det gikk galt med Hercules-flyet

Knusende systemkritikk mot norsk og svensk side etter Kebnekaise-ulykken.

Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

(Dagbladet): I dag presenterte den svenske havarikommisjonen sin endelige rapport på Hercules-ulykken 15. mars i fjor. Fem norske offiserer døde da maskinen «Siv» fra 335-skvadronen fløy inn i fjellet Kebnekaise, 2014 meter over havet.

Statens havarikommisjon oppsummerer den 175 sider lange rapporten i 28 punkter. 19 av disse peker på årsakene - både på svensk og norsk side - til at ulykken kunne skje, pluss mangler ved redningsarbeidet.

Tekniske problemer eller svikt var ikke skyld i ulykken. Det var svakheter i det norske Luftforsvaret og det svenske Luftfartsverket som la grunnlaget for at dette kunne skje. Det involverte ikke enkeltpersoners feil, heter det videre.

De 28 hovedpunktene er:

1) Besetningen var kvalifiserte til å utføre flygingen.

2) Besetningen kontrollerte ikke flytrafikktjenestens klarering opp mot lavest sikre flygenivå i området.

3)
Besetningen har ikke vært oppmerksom på den fare som det underleggende terreng utgjorte.

4)
Havarikommisjonen har ikke funnet at det norske Luftforsvaret har rutiner som sikrer at flyging planlegges i overenstemmelse med gjeldende bestemmelser.

5)
Planleggingsmaterialet som ble utlevert til besetningen var laget for en annen type oppdrag og LFC-kartet var sannsynligvis ikke i bruk under flygningen.

6)
Samtlige om bord omkom umiddelbart ved kollisjonen.

Visste ikke hvor flyet var 7)
Svensk flytrafikktjeneste manglet radardekning i den del av luftrommet hvor flygingen fant sted etter grensepasseringen mellom Sverige og Norge.

8)
Både flygeledere ved ACC (Senter for områdekontroll) Stockholm og Kiruna har utferdiget klareringer uten å vite hvor luftfartøyet geografisk befant seg.

9)
ACC Stockholms klarering innebar at luftfartøyet ble klarert ut av kontrollert luftrom uten at besetningen ble informert om dette.

10)
Kirunas anviste gjennom klarering luftfartøyet til en høyde som ikke medga hinderfrihet til underliggende terreng på dets ferd mot Kiruna flyplass.

- Ikke forårsaket av tekniske feil 11) Havarikommisjonens utredning peker på flere forhold som indikerer at det kan foreligge svakheter i LFVs (Det svenske luftfartsverket) sikkerhetskultur.

12)
Luftfartøyet var flydyktig og ble vedlikeholdt i overenstemmelse med godkjent vedlikeholdsprogram og gjeldende spesifikasjoner.

13)
Noen tekniske feilfunksjoner har ikke forårsaket eller bidratt til at ulykken skjedde.

14)
GCAS/TAWS (flyets varselsystem for bakkekollisjon og terrengadvarsler) har ikke varslet for terrengkollisjonsfare.

15)
Kombinasjonen av aktuelt terreng, flyprofil og innstillinger oppfyller ikke kriteriene for at GCAS/TAWS skulle gi varsling.

16)
GCAS/TAWS har fungert i overenstemmelse med den beskrivelsen som sammenlagt trer fram ved studier av systembeskrivelsen, nødsjekklisten og supplementer til flymanualen.

- Manglende rutiner hos Luftforsvaret 17) Manglende rutiner hos det norske Luftforsvaret samt uklarheter i systemets dokumentasjon og utdannelse kan ha foranlediget at besetningen hadde mangler i sin kunnskap om og håndtering av bakkekollisjonsvarselsystemet.

18)
Beslutningen om å gi fartøysjefen dispensasjon fra flymedisinsk undersøkelse ble ikke fattet av en kvalifisert person.

19)
Stockholm ACC slo ikke alarm da de fikk informasjon om uteblitte svar på radioanrop til HAZE 01 (ulykkesflyets kallesignal)

20)
Alarm om at flyet var savnet ble utløst av Kiruna TWR 20 minutter seinere enn hva som er foreskrevet i gjeldende regelverk.

- Utydelig flyredningstjeneste 21) Norrbotten politimyndighet ga ordre om innsats til fire fjellreddere omkring 3,5 timer etter at de hadde blitt kjent med hendelsen.

22)
Flyredningstjenesten ved JRCC ble uført uten en tydelig og effektiv ledelsesmodell som styrte systemledelsen og innsattsledelsen. Dette inkluderer hvordan ledelsen på plass i antatt havariområde skulle utføres og samordnes.

23)
JRCC (Senter for sjø- og flyredningstjeneste) manglet godkjente planer utstedt av Transportstyrelsen for grunnleggende og kontunuerlig utdannelse av flyredningsledere.

24)
JRCC hadde ikke spesifikke sambandsrutiner for søk av savnet luftfartøy i fjellterreng.

25)
Sjøfartsverket hadde ikke et program eller tilsvarende for utdannelse og øving på individnivå av helikopterbesetning når det gjelder muligheter for operasjoner i fjellterreng.

26)
Den svenske SAR-helikopter (redningshelikopteret) trengte omkring to og en halv time fra alarmen gikk, med to mellomlandinger for tanking, før den ankom søkeområdet.

27)
Det norske Forsvaret og den svenske Forsvarsmakten stilte enheter til rådighet som hadde kompetanse til å virke i alpint terreng for søk på bakken.

28)
ELT (nødpeilesenderen) ble påført så store skader at denne ikke avga nødsignal.

Derfor skjedde ulykken •Ulykken ble forårsaket av at HAZE 01 ikke var oppmerksom på at flygelederne ga feilaktige klareringer og heller ikke forsto den risiko som var forbundet med å følge disse. Dette medførte at luftfartøyet først kom til å forlate kontrollert luftrom for siden å gå ned til et flygenivå som var lavere enn omgivende terreng.

Kilde: Statens haverikommisjon, Sverige.

KRASJET: Arkivbilde av det havarerte Hercules-flyet «Siv». 
Foto: Morten Holm / Scanpix
KRASJET: Arkivbilde av det havarerte Hercules-flyet «Siv». Foto: Morten Holm / Scanpix Vis mer

Her er hele rapporten om Kebnekaise-ulykken.