I slutten av uka faller dommen i den unike straffesaken mot helsesekretæren som er tiltalt for uaktsomt drap fordi hun glemte å sjekke temperaturen på badevannet.
Sterkt handikappede og språkløse Alf Johan Halvorsen (51) døde av brannskader og skåldingsskader etter at han ble senket ned i omlag 70 grader varmt badevann i en institusjon på Nøtterøy i fjor vinter.
Aktor, statsadvokat Mari Gjersøe, har lagt ned påstand om åtte måneders fengsel, derav fem måneder i ubetinget soning.
I sin prosedyre i Vestfold tingrett fant hun ingen saker fra norsk rett til «veiledende» straffutmåling.
To tilsvarende saker til tragedien med Alf Johan, er under etterforskning i Danmark. Kvinne (20) døde og jente (9) er skadd etter bading i altfor varmt vann på institusjon. Begge var pleietrengende.
Tilbake til 1988
Og hun måtte helt tilbake til 1988/89 for å finne en sak der først Romsdal herredsrett og i siste omgang Høyesterett har vurdert aktsomhetskravet til en helsearbeider i tilsvarende situasjon.
En pleiemedhelper i 30-årene ble kjent skyldig og dømt til 5 000 kroner i bot for ikke å ha sjekket badetemperaturen på tilstrekkelig vis. Hun hadde på seg engangshansker da hun duppet fingrene i vannet, og fanget ikke opp at det var 68 grader varmt.
Både herredsretten og Høyesterett sier at hun skulle ha sjekket temperaturen med for eksempel albuen. Den psykisk utviklingshemmede pasienten fikk alvorlige forbrenningsskader, men overlevde.
Tre dødsfall på norske sykehus som direkte følge av behandlingstabber de siste tre årene, har fått stor offentlig oppmerksomhet.
Likheter
Tragedien med Alf Johan i den kommunale institusjonen har flere likhetstrekk med de tre pasientdødsfallene på sykehusene i Bergen og Elverum.
I alle tilfellene er det avklart hvem på jobb som gjorde den utløsende feilen.
Og i alle tilfellene har arbeidsgiver fått refs og pålegg fra Statens helsetilsyn for manglende opplæring og tydeliggjøring av arbeidsgaver.
Men påtalemyndigheten har bare funnet godt nok bevismateriale til å tiltale helsesekretæren i Færder kommune, ikke involverte leger, sykepleier eller sykepleierstudent ved sykehusene.
Den tiltalte helsesekretæren i Alf Johan-saken, en kvinne i 30-årene uten anmerkninger tidligere for feil i jobben, nektet straffskyld da hun forklarte seg i Vestfold tingrett forrige uke.
Innrømmer feil - nekter skyld
Hun erkjente hva som hadde skjedde og at hun hadde glemt å sjekke temperaturen på badevannet. Noen forklaring på det hadde hun ikke, bortsett fra at hun hadde sovet dårlig en periode på grunn av privat stress.
Hennes forsvarer, advokat Knut Henrik Strømme, avviste straffespørsmålet, blant annet med begrunnelsen at det var uholdbart å vurdere en slik sak mot arbeidstaker aleine og ikke arbeidsgiver Færder kommune.
Tilsynssaken mot kommunen ble avsluttet uten såkalt foretaksbot etter at kommunen ordnet opp i manglene Statens Helsetilsyn påpekte etter ulykken.
Kommunedirektør Torill Eeg i Færder sier til Dagbladet at kommunen ikke har fått erstatningskrav fra pårørende til Alf Johan Halvorsen.
Bistandsadvokat for de tre søstrene til Alf Johan, Christian Lundin, opplyser at erstatningskrav mot kommunen blir fulgt opp.
- De er av den oppfatning at kommunen er erstatningspliktige. Etter en totalvurdering har de foreløpig valgt ikke å fremme erstatningskrav til pleieren som begikk handlingen. Forøvrig argumenterte jeg på vegne av de etterlatte at kommunen burde bli ilagt foretaksstraff, skriver Lundin til Dagbladet.
«Hva har jeg gjort?»
Haukeland
Det siste pasientdødsfallet skjedde på kreftavdelingen på Haukeland for noen dager. Politiets etterforskning og sykehusets og Helsetilsynets granskning vil i sin tid vise hva som skjer i etterkant.
Det er uvanlig at Helsetilsynet umiddelbart ber fylkeslegen opprette tilsynssak framfor på vente på en rapport derfra.
En mann i 50-årene døde etter å ha blitt tilført 10 ganger så sterk cellegift som han skulle ha. Ledelsen har beklaget, og sier at feilen kan ha skjedd i flere ledd. Tillitsvalgte har brukt begrep som «involverte leger».
Høsten 2017 døde en seks år gammel kreftpasient på Haukeland etter at en lege forbyttet to sprøyter med forskjellige medikamenter.
Feil medikament ble tilført hjernen, og gutten døde åtte dager etter.
Hordaland statsadvokatembete fant ikke grunnlag for å tiltale legen. Helse Bergen har fått 1,5 millioner kroner i såkalt foretaksbot.
De pårørende, foreldrene til den seks år gamle gutten, og deres advokat Jan-Inge Thesen, ba om en ny vurdering av henleggelsen av straffesaken mot legen.
Tiltalt for uaktsomt drap på Alf Johan
Nytt nei
Nyvurderingen gikk helt til Riksadvokatens kontor - med bekreftelse av ingen straffesak mot legen.
- Der tolker vi Riksadvokatens eget rundskriv fra 2017 (se faktaboks) annerledes enn Riksadvokaten fordi hendelsen ikke skjedde under tidspress for øyeblikkelig behandling, slik vi tolker det, sier advokat Thesen til Dagbladet.
Foreldrene har fremmet erstatningskrav overfor Helse Bergen. Den saken er ennå ikke avgjort.
Helse Innlandet er ilagt en foretaksbot på en million kroner etter at en 72 år gammel mann døde av feilbehandling på sykehuset i Elverum høsten 2018.
Tre pårørende, enka og to barn, har fått innvilget erstatning på 150 000 kroner hver, slik de ba om.
Djabrail (6) døde av feil sprøyte
Sprøyte
Også i denne saken har de pårørende og deres advokat Anders J. Bækkemoen bedt om utvidet politietterforskning og ny vurdering av tiltalespørsmålet mot helsepersonellet er etterforsket for feilbehandling.
- Vi venter et svar over sommerferien, sier advokat Bækkemoen til Dagbladet.
En sykepleierstudent og en sykepleier ble etterforsket før tiltale og straffesak ble droppet.
Studenten tilførte pasienten det beroligende legemiddelet Heminevrin intravenøst istedenfor i munnen.
Pasienten, som var på bedringens veie, døde av hjertestans.
Lyst til å diskutere?
