FÅR REFS: Fylkesmannen i Hordaland får hard medfart i en rapport fra Statens helsetilsyn etter Dagbladets avsløringer om Vestlundveien ungdomssenter. Foto: Jørn H Moen
FÅR REFS: Fylkesmannen i Hordaland får hard medfart i en rapport fra Statens helsetilsyn etter Dagbladets avsløringer om Vestlundveien ungdomssenter. Foto: Jørn H MoenVis mer

Vestlundveien ungdomssenter

Knusende rapport: Ikke forsvarlig tilsyn med Vestlundveien ungdomssenter

Statens helsetilsyn har gransket Fylkesmannen i Hordaland etter Dagbladets avsløringer.

Statens helsetilsyn har foretatt en undersøkelse av Fylkesmannen i Hordalands tilsyn med Vestlundveien ungdomssenter.

Formålet har vært å vurdere hvorvidt fylkesmannens tilsyn med Vestlundveien har vært forsvarlig, skriver Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn har som ledd i undersøkelsen innhentet og analysert dokumentasjon fra Fylkesmannen i Hordaland og Bufetat, region Vest. Det har også blitt foretatt en rekke intervjuer.

Statens helsetilsyn har i undersøkelsen konkludert med at fylkesmannens tilsyn med Vestlundveien ungdomssenter ikke var forsvarlig.

Lørdag 14. april skrev Dagbladet om 15 år gamle Hanne og «Marie» som ruset seg tungt mens de bodde på Vestlundveien ungdomssenter i 2015. I fjor høst døde begge, 18 og 17 år gamle.

Fram mot sommeren hadde Dagbladet en rekke avsløringer om forholdene i Vestlundveien.

Det førte til at den statlige barnevernsinstitusjonen i slutten av juni ble nedlagt for godt.

Svake vurderinger

«Undersøkelsen har avdekket at tilsynet som fylkesmannen har ført ved Vestlundveien var uforsvarlig. Fylkesmannen skal innen 31. oktober 2018 redegjøre for hvordan de påpekte forholdene skal følges opp slik at fremtidige tilsyn med barnevernsinstitusjoner blir forsvarlige», heter det.

Etter Statens helsetilsyns vurdering skyldes dette en kombinasjon av forhold knyttet til generell organisering og styring av tilsynet med barnevernsinstitusjoner hos Fylkesmannen i Hordaland og forhold knyttet til tilsynet med Vestlundveien spesielt.

Artikkelen fortsetter under annonsen

Statens helsetilsyn fant at Fylkesmannen i Hordaland ikke gjør systematiske vurderinger av risiko og sårbarhet i barnevernsinstitusjonene.

Fylkesmannen mottok mye informasjon vedrørende Vestlundveien som skulle vært fulgt opp og undersøkt bedre.

Ved tilsynene ble det snakket med få barn på en lite målrettet måte og konkludert for vidt sett i sammenheng med undersøkelsene som var foretatt.

Endelig har Fylkesmannen utviklet egne retningslinjer for arbeid med barnevern som har medført at det i stor grad bare har blitt snakket med ledelsen ved institusjonene ved tilsyn.

Retningslinjene angir også at Fylkesmannen som hovedregel ikke går på uanmeldte tilsyn, skriver Statens helsetilsyn.

Sluttet med tvang

En av de ansatte på Vestlundveien formidlet til Statens helsetilsyn at de i 2016 fikk beskjed om å slutte med tvang. Dette ble begrunnet med at med at det fra avdelingsleder ble hevdet at det ville skade relasjonen til ungdommene og kunne være retraumatiserende dersom personalet tok opp rusbruk med dem.

Ungdommene Statens helsetilsyn har snakket med oppgir at de hadde det fritt på Vestlundveien, stort sett fikk gjøre som de ville og at de av den grunn opplevde å ha det bra der, heter det i rapporten.

Statens helsetilsyn har foretatt en gjennomgang av Bufetat, region vests kvalitetsgjennomganger av Vestlundveien ungdomssenter.

Den første rapporten fra Bufetat forelå 5. juli 2013, tre dager før den første ungdommen flyttet inn på Vestlundveien.

«Det eneste forholdet som påpekes er at verken avdelingsleder eller enhetsleder oppfyller kravene til lederkompetanse ved at de ikke har videreutdanning i administrasjon og ledelse,» heter det.

Jobbet uten lønn

Statens helsetilsyn har snakket med leder for kvalitet og godkjenning hos Bufetat, som har forklart at et gjentakende forhold som kvalitet- og godkjenningsteamet tok opp var mangelen på kvalifisert bemanning på Vestlundveien.

Hun forklarte også at hun på et tidspunkt fikk innsyn i de administrative forholdene ved institusjonen og at hun da ble overrasket over den manglende økonomistyringen og at ansatte jobbet uten arbeidskontrakter og lønn.

Kvalitet og godkjenning var ikke kjent med at flere kommuner hadde klaget på tilbudet på Vestlundveien.

«Statens helsetilsyn legger til grunn at Bufetat som eier og driftsansvarlig hadde mer inngående kjennskap til de administrative forholdene vedrørende driften av Vestlundveien enn Fylkesmannen.»

Misnøye

Statens helsetilsyn opplyser om at Fylkesmannen i Hordaland i perioden fra og med 29. april 2016 og fram til 25. april 2018 mottok til sammen fem varsler og to klager som gjaldt forhold på Vestlundveien ungdomssenter.

Totalt svarer seks av ti kommuner Statens helsetilsyn har snakket med at de ikke var fornøyde med tilbudet deres ungdommer fikk på Vestlundveien.

Misnøyen gikk i høy grad ut på behandlingsmodellen ved institusjonen ved at det var for løse rammer og for høy terskel for bruk av tvang.

To av kommunene oppgir til Helsetilsynet at deres oppfatning er at Fylkesmannen i Hordaland har en annen terskel for bruk av tvang enn andre fylkesmannsembeter.

Den ene kommunen sier at det fremstår som at Fylkesmannen etter «Glassjentesaken» i Stavanger aftenblad mener det er om å gjøre å ikke utøve tvang overfor ungdom og at institusjonene som følge av dette har blitt usikre på hva som er lov og ikke.

Den andre kommunen sier det som at Fylkesmannen i Hordaland anser at minst mulig tvang fører til god institusjonsomsorg.

Visste om rus

Statens helsetilsyn har snakket med seks ungdommer som har bodd på Vestlundveien ungdomssenter.

Fem av ungdommene sier at de ikke fikk den hjelpen de hadde behov for, og at de utviklet et større rusproblem på institusjonen enn de hadde før de kom dit.

Samtlige av disse ungdommene har fortalt til Statens helsetilsyn at de ansatte på Vestlundveien visste at de ruset seg der.

En ungdom har også fortalt om å ha blitt kjørt av personal for å ruse seg eller kjøpe rusmidler.

Flere av ungdommene har bodd på flere institusjoner og har erfaringer med andre fylkesmenn. De av ungdommene som refererte til andre institusjoner formidlet at de fikk mer hjelp andre steder der reglene var strengere og der de fikk hjelp til ikke å ruse seg.

En av ungdommene Statens helsetilsyn har snakket med opplevde å ha fått god hjelp på Vestlundveien, på tross av det ungdommen beskriver som uheldige episoder.

Ungdommen beskrev at leder ved institusjonen var veldig glad i barna.

- Foruroligende

Statens helsetilsyn oppfatter det som at saksbehandlerne hos Fylkesmannen i stor grad har ansett innkomne varsler, klager og øvrige opplysninger vedrørende Vestlundveien som enkelthendelser uten å se disse tilstrekkelig i sammenheng.

Etter Statens helsetilsyns vurdering, burde hendelsene ha vært vurdert samlet slik at totalsituasjonen rundt institusjonen hadde kommet tydeligere fram.

«Når man i ettertid ser på informasjonen Fylkesmannen satt med, er det tydelig at informasjonen samlet sett tegnet et foruroligende bilde», heter det.

- Vi har svikta barna

- I våre tilsyn med Vestlundveien ungdomssenter klarte vi ikkje å avsløre at drifta var uforsvarleg. Det har Helsetilsynet påpeikt i sin tilsynsrapport, og vi seier oss leie for å ikkje ha gjort grundig nok arbeid. Tilbakemeldinga vi fekk i august gjorde at vi straks laga ein handlingsplan for å rette manglane. Fleire av endringane er alt sette i verk, skriver Fylkesmannen i Hordaland på sin hjemmeside og legger til:

- Vi beklagar at vi har svikta barna ved ikkje å oppdage at dei ikkje fekk den omsorga og hjelpa dei skulle hatt.