Livsfarlig sykehus-slurv

TRONDHEIM/OSLO (Dagbladet): Anslagsvis 250 000 pasientprøver som årlig kommer inn til norske sykehuslaboratorier for analyser, er merket feil eller på en ufullstendig måte. I verste fall kan dette koste pasienter livet.

Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

- Hovedårsaken til at dette skjer er unøyaktighet og stort arbeidspress. Vi kan aldri gardere oss hundre prosent mot feil, sier klinikksjef Johan H. Strømme ved laboratoriemedisinsk klinikk på Ullevål sykehus.

Det sjokkerende tallet kommer fram i den siste årsoversikten fra Meldesentralen i Statens helsetilsyn. Ifølge rapporten er det snakk om feil som ikke bare kan få dramatiske konsekvenser for de pasientene det gjelder.

Feilene betyr i tillegg mye ekstraarbeid, merutgifter og forsinkelser i sykehusene og i primærhelsetjensten. Behandling av pasienter kan bli utsatt.

Meldes sjelden

- Det er pasientene som får merke de største negative konsekvensene av dette - om ikke i kroner og øre, sier fagsjef Bjørn Magne Eggen i Statens helsetilsyn til Dagbladet.
Alvorlige konsekvenser til tross: Feil eller uhell av denne type meldes nesten aldri til Statens helsetilsyn, ifølge den samme rapporten. Bakgrunnen for de oppsiktsvekkende tallene er at medarbeiderne ved et prøvemottak i et mellomstort norsk sykehus i en periode registrerte hvor ofte prøve mottatt fra andre steder i sykehuset og fra eksterne rekvirenter var ufullstendig eller feil merket.

Undersøkelsen viste at medarbeiderne i den aktuelle perioden oppdaget to- tre slike feil hver eneste dag. Utgjør dette gjennomsnittet for norske sykehuslaboratorier, betyr det at det hvert år trolig mottas 250 000 prøver som ikke er riktig merket, ifølge Helsetilsynets egne beregninger.

Artikkelen fortsetter under annonsen

Dramatisk


Fagsjef Eggen sier at feil med «dramatiske konsekvenser» for pasienter kan bety dødelig utgang.
- Et slikt eksempel er hvis en pasient med blodtype O får blod av type A fra en blodbank. Det samme gjelder hvis en pasient får medikamenter for å hindre at blodet levrer seg. Er prøvene forut tatt av feil pasient, kan en risikere å overdosere pasienten fullstendig, sier Eggen.

Klinikksjef Johan H. Strømme sier at årsoversikten er en vekker.

- Også vi har hatt tilfeller hvor vi har sendt ut gale analyser. I prinsippet gjelder dette alle prøver, som blod-, urin-, leddvæske-, spinalvæske- og vevsprøver, sier Strømme.

1000 prøver

Hver dag får klinisk kjemisk avdeling på Norges største sykehus i overkant av 1000 prøver til behandling.

- På Ullevål har jeg vanskelig for å tro at feilprosenten er høy. Spesielt etter at vi fikk data og strekkoder har dette bedret seg. Jeg regner med at vi har en feilprosent på under én prosent. Vi føler oss mer utrygge på de prøvene vi får tilsendt, enn på dem vi tar selv. For hvis det er gjort feil i merkingen på de tilsendte prøvene, har vi ikke mulighet for å oppdage dette. Men ufullstendig merking vil føre til at vi enten ringer rekvirenten eller kansellerer hele undersøkelsen. Et galt resultat er verre enn ikke noe resultat, sier Strømme.

Fagsjef Eggen i Helsetilsynet understreker at hensikten med å registrere avvikshendelser ved sykehusene er å kunne kartlegge årsakene, og deretter benytte erfaringene i systematisk kvalitetsarbeid.

Fødselsdato

Eggen forteller at de alvorligste tilfellene er når prøvene tilsynelatende er adekvate, men at det viser seg at de må være tatt av feil person.

- Det kan være at laboratoriet finner at pasienten denne gang har en «annen» blodtype enn ved tidligere prøver, sier Eggen.

Andre feil og mangler er at prøveglasset ikke er merket. Det er ikke samme navn på rekvisisjon som på prøveglasset, pasientens navn er bare oppgitt med etternavn, eller fødselsdato mangler.