Etter et liv på samfunnets skyggeside, døde David (53) på et av Recoveryakademiets sentre. Nå har sønnen Michaels jakt på sannheten fått Statsforvalteren til å gjenåpne saken.

«Beboer var urolig ved vaktskiftet, og sto i vinduet og rotet med persiennene», skriver en ansatt inn i David Sørensens (53) journal. Det er tidlig morgen på bo- og omsorgssenteret Stensbyhagen på Minnesund. Datoen er 16. april i fjor.

Ingen vet det ennå, men den demente og gjennom mange år rusavhengige David er inne i sine siste timer.

De siste månedene har tilstanden hans blitt stadig verre. Han stapper mat i munnen, men tygger ikke. Personalet har måttet ty til Heimlich-manøveren - å ta grep bakfra rundt magen og presse maten opp – for å hindre at han skal kveles av mat.

Flere ganger har det vært nære på. Likevel har de fortsatt å gi ham mat som er vanskelig å tygge og svelge, som vafler, baguetter og brødskiver.

Så skjer det igjen.

Michaels siste kamp for pappa

Publisert
Sist oppdatert

Oslo/Minnesund (Dagbladet)

Ved lunsjtider setter David mat i halsen. Den ansatte som er der for å passe på ham, gjør alt hun kan for å få maten opp, men greier det ikke. Hun får hjelp av kolleger, men ingenting ser ut til å nytte.

Da tyr personalet til siste utvei. Klokka 13.01 får Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) en nød-oppringning fra Stensbyhagen.

«Det er masse der. Det er mer mat igjen», sier den ansatte som ringer.

«Ja vel. Puster han selv, eller?», spør AMKs operatør, men svaret er vanskelig å oppfatte.

«Han prøver å nå ...», sier innringeren, men fullfører ikke. Det er for mye å gjøre med å gi førstehjelp til 53-årigen som har satt mat fast i halsen. Nå står det om livet.

«Jeg tror da at du skal legge han i sideleie, og så dunker du i ryggen alt du kan», sier AMKs operatør.

For dem som jobber på spreng for å redde Davids liv, svinger følelsene fra håp til dyp fortvilelse. Minuttene går, mens livet renner ut mellom hendene deres.

Så – endelig – svinger en ambulanse inn i oppkjørselen.

Dødsbudskapet

Senere samme dag fikk 53-åringens sønn en telefon fra politiet. Michael Lybek (nå 28) forsto straks at det gjaldt hans far, David.

Politimannen ga ham den triste beskjeden om at faren var død på Stensbyhagen. Michael stusset over dødsårsaken, men slo seg etter hvert til ro.

Et år senere møter Dagbladet ham og moren Vigdis - Davids eks-kjæreste - på Kaffebrenneriet på Røa i Oslo. Det var der de to møtte David for siste gang, i november 2019.

De er opprørt over det de nå har fått vite. Michael føler seg ført bak lyset av ledelsen på Stensbyhagen, som inngår i det private Recoveryakademiet (RA).

Michael Lybek har de siste månedene lest en mengde dokumenter for å finne ut hva som skjedde da faren David døde.

- De ville få meg til å tro at dødsfallet var en ulykke som ikke var til å unngå, sier han til Dagbladet.

Selv tror han ikke lenger på den versjonen.

Alarmerende oppringning

Alarmen gikk i januar i år, da noen ringte Michael. Vedkommende som ringte hadde lest i Dagbladet om Tromsø-gutten Kevin Johannessen (28).

Kevin døde i et sannsynlig selvmord, mens han var innlagt på RAs behandlingssted for psykisk syke i Hurdal.

Saken var en av sju hvor Statsforvalteren i siste halvår i fjor ga RA beinhard kritikk, for blant annet uforsvarlig helsehjelp, brudd på journalføringsplikten og medisinering i strid med retningslinjene.

Nå mente vedkommende som ringte, som ikke vil navngis, at Michael burde se nærmere på hva som skjedde da faren hans døde.

- Har du lest artikkelen i Dagbladet? Hvis det er ett ønske jeg har, så er det at du tar kontakt med de journalistene, sa stemmen i telefonen.

Nye spørsmål

Etter oppringningen bestemte Michael seg for å finne ut hva som hadde skjedd med faren. Undersøkelsene reiste en rekke spørsmål.

Hvorfor ble journalnotatet om dødsfallet først registrert ni dager etter?
Hvorfor gikk det, ifølge papirene, 46 minutter før AMK ble oppringt?
Og hvorfor var det så vanskelig å få ledelsen på Stensbyhagen til å utlevere papirene?

Dagbladet har spurt RA om dette, men selv om Michael har løst RA fra taushetsplikten, har vi ikke fått svar.

«Dette er en svært trist sak for samtlige involverte, og da spesielt for den etterlatte familien. Det har vi respekt for. RA kan imidlertid ikke av hensyn til taushetsplikten delta i en offentlig samtale om våre beboere», skriver RAs sjef og storeier Ole Andreas Underland.

Da Michael begynte å undersøke, oppdaget han at Statsforvalteren hadde sett på saken, men avsluttet den. Etter at han begynte å presse på, er den gjenopptatt.

På Kaffebrenneriet, noen måneder etter oppringningen som gjorde at han tok affære, forteller han Dagbladet om avslørende ny informasjon.

Sju slaktrapporter siden juli

«Djevelens sønn»

Under møtet med faren på den samme kafeen, i november 2019, satt en RA-ansatt fra Skjeppsjøen-senteret få meter unna.

Det var der faren bodde, til han i desember 2020 flyttet til Stensbyhagen, et annet av RAs bo- og omsorgssentre. Stensbyhagen profilerer seg som et botilbud for folk med rus- og psykisk helse-problemer.

Mens han fortsatt var på Skjeppsjøen, prøvde David å holde kontakten med sønnen, via telefonsamtaler.

- På den tida var han relativt oppegående. Men det var noen ting han surret voldsomt med. På et tidspunkt trodde han at jeg var djevelens sønn, forteller Michael.

I en rapport fra september 2019 forklarer Skjeppsjøen-ledelsen at David var truende, kastet møbler, og hadde et kaotisk forhold til mat.

«David er ikke i stand til å ivareta seg selv», står det.

- Han sa flere ganger at han var glad i meg. Han var flink til det, sier Michael om faren. Her da Michael var ganske liten.

Vill, men morsom

- Han var jævlig snill når han ikke ruset seg, forteller Vigdis, som selv kom seg ut av misbruket for mange år siden. Hun var Davids kjæreste i 20 år, fra de begge var i slutten av tenårene.

Ved samme kafébord hvor de møttes for siste gang, viser Vigdis fram gamle bilder av David. Flere er fra Michaels barnedåp, i 1994 på Hov i Land. Der var foreldrene på rus-rehabilitering.

Bildene viser en elegant, dresskledd David.
- Han var dødskjekk, sier Vigdis om eks-kjæresten.

Michael husker mange ville, men morsomme ting, som han og faren gjorde når han var på besøk.

En gang under en klatretur, mistet de en matpakke nedover ei skråning.

- Han kastet tauet rundt ei grein, og dro meg opp og lot meg henge der mens han hentet matpakken.

Nå savner Michael all moroa, og øyeblikkene da han skjønte hvor mye han betydde for faren.

- Det var tidspunkter da man bare hatet hele fyren, for det var bare støy og problemer, men vi mennesker er duster. Vi skjønner ikke hva vi har mistet før vi faktisk har mistet det, sier Michael.

Han har blitt våt i øyekroken.

Her, på Kaffebrenneriet på Røa, møtte Michael og Vigdis faren og eks-kjæresten for siste gang, i 2019.

I kafeen på Røa viser Michael og moren Vigdis Dagbladet fotoalbumet fra barnedåpen i 1994.

Prøvde å rømme

I et dokument fra en sykehusinnleggelse i mars 2020, står det at David var dement, kunne bli sint og utagerende, og hadde kastet en TV ut av vinduet.

Da hadde han bodd på Skjeppsjøen siden 2018, på hjemkommunen Bærums regning. 7356 kroner var avtalt døgnpris i 2021.

Stadig prøvde han å rømme, og var forvirret og en fare for seg selv og andre.

Men han spilte også sjakk, og imponerte med å tenke flere trekk. Av og til ble han med på fisketur, og snakket med personalet om familien og livet. Han skrev brev til sønnen, og ville ha kontakt.

Såret soldat

- Han sa flere ganger at han var glad i meg. Han var flink til det. Jeg husker fra Skjeppsjøen at det var flere telefonsamtaler der han åpnet seg, mye mer enn han noen gang hadde gjort, sier Michael.

Da fortalte han også om fortida si, om en oppvekst med rus og en fraværende far som var dansk krigsreporter, og en mor som han mente ikke tok seg av ham.

Ei bok med en håndskrevet dedikasjon fra Michaels bestefar Carl, er vitnesbyrd om Davids vanskelige barndom. På forsida er det bilde av en såret soldat. Tittelen er «Kameraet var mit vidne».

«Måske ved at læse denne bog, kan du få et indtryk på hvor vanskeligt det til tider kan være at være din fader, og måske en dag du kan tilgive mine fejle», skriver Davids far Carl i dedikasjonen, skrevet i 1986.

I en bokdedikasjon skrevet i 1986 ba Michaels bestefar, krigsreporteren Carl, sin sønn David om tilgivelse for en vanskelig oppvekst.

Alvorlig glipp

I telefonsamtalene fra Skjeppsjøen, var det Davids tur til å prøve å rette opp i forholdet til sønnen.

- Det var hans måte å si unnskyld, at han fortalte om fortida og barndommen sin, sier Michael.

Problemet med disse samtalene, var at Michael hadde full jobb og samboer, og mye å gjøre. Samtalene var ofte vanskelige og slitsomme, for eksempel når faren trodde han var fengslet og ba om hjelp til å flykte.

- Når du først tok telefonen, ringte han hver dag, sier Michael.

Etter en telefonsamtale sist i oktober 2020 snakket han derfor med Skjeppsjøen-personalet. Ifølge journalen sa han at han ikke ville at faren skulle ringe, men at han selv ville ta kontakt.

Derimot står det ingenting om at han ikke ville vite hvor faren var - eller hvordan det gikk med ham. Likevel skulle denne beskjeden gi grobunn for en alvorlig glipp.

I journalen står det også at Michael fikk vite at faren skulle flyttes, noe han selv ikke kan huske.

«Holdt på å bli kvælt»

Flyttingen skjedde ei uke før jul.

Også på Stensbyhagen var David utagerende. Han prøvde stadig å rømme, og kom med frekke, seksuelt ladete kommentarer.

Fra midten av februar ballet det på seg med problemer under måltidene.

«Bb (beboer) holdt på å bli kvælt av å spise store kjøttbiter under middagen, personal måtte skjære maten i mindre biter, bb trenger bistand til nesten alt», står det i journalen 19. februar i fjor.

I en statusrapport 21. februar går det fram at ledelsen vet om svelgeproblemene, og at kjøkken-personalet derfor lager mindre biter til måltidene.

Tre dager senere skjedde det likevel noe, som kan ses som et forvarsel.

Det begynte da David under middagen forsynte seg med en «ganske stor bit», og ble sittende med den i munnen i en time.

TRE GENERASJONER: Fra venstre David, Michael og bestefar på morssiden, Sverre, på Hvamodden på Nesøya rundt 1999. Foto: Privat
TRE GENERASJONER: Fra venstre David, Michael og bestefar på morssiden, Sverre, på Hvamodden på Nesøya rundt 1999. Foto: Privat Vis mer

Heimlich-manøveren

«Under den timen sovnet bb flere ganger og snorket, u.t. [undertegnede] måtte vekke bb og forklare gang på gang at han må tygge og svelge maten, bb ble til slutt kvelt av maten så han mistet pusten sin», står det i journalen.

Han fikk hjelp av personalet, men før all maten var ute, ville han ha mer.

«U.t var nødt til å fjerne maten fra bb slik at han ikke fortsetter å spise og bli kvelt enda mer (…)»

Til frokost ei uke senere satte han toast i halsen og måtte bankes i ryggen så den kom opp.

Da en pleier etter et månedlangt opphold igjen skrev journal den 22. mars, ser han ikke ut til å ha blitt informert om Davids omfattende svelge-problemer.

«Det virker som beboer har vansker med å svelge mat», skrev den ansatte i journalen.

Flere ganger måtte Heimlich-manøveren brukes, men David fortsatte å få mat som vafler og baguetter.

Men dette fikk ikke sønnen vite.

Her på Stensbyhagen ved Minnesund bodde David de siste månedene han levde.

«Sterkt beklagelig»

Ifølge Michael visste han ikke engang at faren hadde flyttet, før utpå nyåret i 2021. Han forteller at faren en dag ringte ham, antakelig fra en lånt telefon.

- Han fortalte meg at han var kommet til Stensbyhagen. Ellers var han mest opptatt av at jeg skulle skaffe ham en mobiltelefon, sier han.

Det kan se ut som om de på Stensbyhagen tolket det Michael hadde sagt til Skjeppsjøen-personalet – at han ikke ville at faren skulle ringe – som at han heller ikke ville bli holdt informert.

I hvert fall har RA tatt selvkritikk på dette.

«Skjeppsjøen og Stensbyhagen burde informert pårørende både før, ved og etter overflytting», skriver RA i sin redegjørelse, og kaller glippen «sterkt beklagelig».

Legeråd om å mose

Utover vinteren tilspisset svelgeproblemene seg. På en legetime 30. mars fortalte personalet ifølge journalen om problemene, og at Heimlich-manøveren var i bruk.

Da ga legen råd om å «fortsette med næringsdrikker, og most mat».

To dager etter fikk han likevel vafler til kveldsmat. Igjen måtte pleierne ty til Heimlich-manøveren.

«Personell 1, 2 og 3 klarte å få løsnet vaffelen i halsen, og beboer sier han satte utrolig stor pris på at personell hjalp ham», står det i journalen.

Til Statsforvalteren har RA forklart maten David fikk med «livskvalitet» og «medbestemmelse» og at han «hadde ingen ønsker» om most mat.

Erklæres død

Men til slutt går det galt.

«Kl 12.15 setter beboer fast mat halsen», står det i journalen for 16. april i fjor.

Denne gangen hjelper selv ikke Heimlich-manøveren, viser beretningen i journalen:

Den ansatte som har gitt David mat, gjør et fortvilet forsøk på å få maten ut. Hun prøver Heimlich-metoden, dunker i ryggen, og tilkaller bistand over sambandet.

De tre som kommer til, lykkes heller ikke. Da de starter hjerte- og lungeredning, er David bevisstløs. Det tar 10-15 minutter før ambulansepersonalet er på Stensbyhagen. Etter 45 minutter gir de opp.

«Lege ankommer ca kl 1410 og erklærer beboer for død.»

Der kunne historien om David ha sluttet.

Men omtrent ni måneder etter farens død, fikk Michael den oppringningen som fikk ham til å ane uråd.

Sjokkerende melding

Den telefonen fikk Michael til å grave i saken.

Da han fikk papirer fra Statsforvalteren i Oslo og Viken, lå der en anonym bekymringsmelding om farens død, mottatt en drøy måned etter dødsfallet.

Innholdet var sjokkerende:

«Vi syns det er helt forferdelig at beboer, som har hatt en kjent demens diagnose over tid og som forverrer seg fort, skal måtte oppleve å bli kvalt til døde, siden det er kjent fra tidligere at han hadde dette problemet.»

De som skrev meldingen hevdet at personalet ved Stensbyhagen var lite kompetent på demenshåndtering, og at det var mange personalbytter – noe som harmonerer dårlig med diagnosen.

- Ikke kritikkverdig

Mye tyder på at meldingen kom fra innsiden av Recoveryakademiet (RA):

«Vi velger være anonyme da vi med sikkerhet vet at vi blir utsatt for represalier», sto det.

Etter bekymringsmeldingen opprettet Statsforvalteren sak, men avsluttet den i desember i fjor. Da hadde Bærum, Davids hjemkommune, skrevet at ingenting tydet på kritikkverdige forhold.

Bærum kommune skriver til Dagbladet at deres vurdering er at dødsfallet ikke utløste varslingsplikt for kommunen, og at Statsforvalteren ikke fant grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging.

«Må bare beklage»

Statsforvalterens eneste bemerkning var at RA hadde unnlatt å varsle Statens helsetilsyn - slik loven krever ved så alvorlige hendelser.

«Her har vi gjort en feil, og må bare beklage. Vi burde ha varslet Helsetilsynet», skriver RA-sjef Ole Andreas Underland.

Han skriver at «bekymringsmeldinger/varsler og/eller avviksmeldinger tas alvorlig og brukes i vårt kvalitetsarbeid. Også RA hadde utfordringer i perioder under pandemien, herunder fravær blant personalet på grunn av karantene og eller sykdom».

Underland skriver at Statsforvalteren ikke åpnet tilsynssak.

Nå ser derimot Statsforvalteren på saken på nytt.

«Saken er under behandling hos oss, og vi vil vi ikke kunne svare deg på spørsmål med vurderinger av saken», skriver Statsforvalteren til Dagbladet.

TRIST SAK, MEN..: RA-sjef Ole Andreas Underland synes saken er trist, men vil ikke «av hensyn til taushetsplikten delta i en offentlig samtale om våre beboere, ei heller om saksbehandlingen knyttet til ulike beboersaker». Foto: Nina Hansen / Dagbladet
TRIST SAK, MEN..: RA-sjef Ole Andreas Underland synes saken er trist, men vil ikke «av hensyn til taushetsplikten delta i en offentlig samtale om våre beboere, ei heller om saksbehandlingen knyttet til ulike beboersaker». Foto: Nina Hansen / Dagbladet Vis mer

- Svart belte i uthaling

Hos RA satt dokumentene lenger inne. Michael forteller at han i en samtale med virksomhetslederen for Stensbyhagen og mindre enheter, Helge Homb, takket ja til å høre Hombs versjon.

- Etterpå sa han: «Har du fortsatt behov for papirene? Nå har du jo fått historien». Jeg sa at jeg ville ha dem. Så ringer han meg opp igjen, og spør: «Er det noen grunn til at du vil ha papirene? Har du snakket med noen ansatte?», forteller Michael.

Første kontakt med Homb skal ha vært 11. januar i år.

- Han har virkelig gjort alt for at jeg ikke skulle få de papirene. Han har faen meg svart belte i å dra ut tida, sier Michael.

«Avslutter nå»

Utover vinteren purret han stadig. Ifølge Bærum kommune måtte journalene hentes ut fra RA, men Homb sparket ballen videre.

I februar skrev Homb at han ikke hadde tilgang til journalen, og at bare journalansvarlig i RA hadde det.

«Tenker vi avslutter denne tråden nå», skrev han, og ba Michael skrive til RAs postmottaksadresse hvis det var noe mer.

Helge Homb ønsker ikke å kommentere saken.

På telefon omtaler han Dagbladets spørsmål som «snuskete», og henviser til RA-sjef Underland, som ikke vil delta i en offentlig samtale «om saksbehandlingen knyttet til ulike beboersaker».

Da Michael i mars til slutt fikk hele journalen, fikk han den av Bærum kommune.

Tilkalt «relativt raskt»

De siste månedene har Michael lest dokumenter, ofte til langt på natt.

Blant de viktigste er journalen fra Stensbyhagen, og en lydlogg (utskrift) fra oppringingen til Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) den dagen faren døde.

I journalen står det at faren satte mat i halsen klokka 12.15, og at ambulanse ble tilkalt «relativt raskt». I AMKs lydlogg står det at AMK først ble oppringt klokka 13.01.

Det mener Michael er altfor lang tid.

Noe annet han synes er påfallende, er at journalnotatet ble registrert hele ni dager etter dødsfallet - selv om forskriften sier at journalen skal skrives uten unødig opphold.

Journalen er ikke skrevet av den ansatte som var der da maten satte seg fast, men av enhetslederen på Stensbyhagen. Dagbladet har ikke fått noen kommentar fra enhetslederen.

- Begynner å angre

De siste månedene har Michael lest dokumenter, ofte til langt på natt.

- De ville få meg til å tro at dødsfallet var en ulykke som ikke var til å unngå, sier Michael.

I kafeen på Røa forteller han at arbeidet med journalen og andre dokumenter åpnet øynene hans for hvordan faren har hatt det.

- Det som gjorde mest inntrykk, var at jeg forsto hvor sinnssykt dårlig han var. Da begynner man å angre. Kanskje burde jeg ha tatt en ekstra telefon? For jeg har trodd at han hadde det ganske bra der oppe, men han har hatt det helt forferdelig, sier Michael.

Hadde han fått en ny sjanse, ville han ha blitt med på den turen faren ønsket seg, til Bjørneparken, en dyrepark i Flå. Michaels samboer skulle også ha vært med. Faren gledet seg sånn til å treffe henne.

- Han elsket naturen. Jeg skulle gjerne ha sett ham en gang til, og blitt med ham i Bjørneparken.

- Rettferdighet for pappa

Selv om Statsforvalteren nå har åpnet en ny sak, har ikke Michael store forhåpninger til at så mye vil skje.

- Jeg mistet litt håpet, da jeg leste en artikkel hos dere, med en som hadde jobbet der siden «1673». Hun sa at de ikke hadde lagt ned noen institusjon, siden hun begynte i jobben, sier Michael.

Det han sikter til, er Dagbladets intervju med Helga Arianson, daværende konstituert fylkeslege hos Statsforvalteren.

Hun opplyste å ha jobbet med tilsyn siden 1992, og at det er Statens helsetilsyn som eventuelt må stenge ned en institusjon – noe hun selv ikke har opplevd har skjedd.

Dagbladet spør Michael hvorfor han bruker så mye tid på omstendighetene omkring farens død.

- Far ble behandlet som om han ikke var noen, som om han var luft og ikke viktig for samfunnet. Dette handler om at jeg har lyst til – for en gangs skyld – at pappa skal få rettferdighet.

Vi bryr oss om ditt personvern

Dagbladet er en del av Aller Media, som er ansvarlig for dine data. Vi bruker dataene til å forbedre og tilpasse tjenestene, tilbudene og annonsene våre.

Vil du vite mer om hvordan du kan endre dine innstillinger, gå til personverninnstillinger

Les mer