Ritalin-eksplosjonen

Jeg blir forsøkt tvunget til å skrive ut Ritalin mot mitt eget ønske.

Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

Jeg er allmennlege i Tinn i Telemark. Etter over 30 år i jobben har jeg opplevd noe nytt og skremmende. Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) ved Blefjell sykehus ønsker å tvinge meg til å skrive ut resepter mot mitt eget ønske. Saken gjelder amfetaminliknende midler, som Ritalin, til barn. Helsepersonelloven er helt klar. Det er jeg selv som har ansvaret når jeg forskriver medisiner. På tross av dette har BUP sendt klage på meg til Helsetilsynet. Så vidt jeg kjenner til, er denne saken enestående i norsk medisin. Jeg syns at saken er så prinsipielt viktig både for landets pasienter og for landets leger, at jeg velger å svare Helsetilsynet i form av et åpent brev.

Når barn har større atferdsproblemer, lærevansker eller på andre måter ikke har det så godt, kan de bli henvist til BUP. Her skal de bli utredet, og man kan sette i verk ulike tiltak for å hjelpe dem. En stor del av disse barna får diagnosen ADHD. I følge all litteratur består behandlingen av ADHD av mange tiltak samtidig. De strekker seg gjerne gjennom pedagogiske opplegg, sosiale støttetiltak, psykoterapi, diettråd og ofte medikamentell behandling med Ritalin eller liknende. For ordens skyld: Jeg er ingen prinsipiell motstander av diagnosen ADHD og heller ikke av Ritalinbehandling. Det er postulert at ADHD er en hjerneorganisk sykdom. Det kan godt hende at noen har en slik sykdom, og at enkelte trenger Ritalin. Jeg har allikevel i flere år følt en voksende uro ved den ADHD-epidemien vi er inne i. Det er landets barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker som stiller diagnosene. Fra mitt faglige ståsted og med min erfaring som allmennlege tror jeg ikke at denne epidemien er reell.

Bruken av amfetaminliknende stoffer til barn har eksplodert i Norge. Fra 2004 til 2006 økte omsetningen av stoffene med 71 %. I fjor brukte i underkant av 14.000 personer under 19 år disse medisinene. Det blir hevdet at Ritalin er et relativt ufarlig medikament. Jeg har vært så lenge i bransjen at jeg føler meg utrygg på disse forsikringene. Sentralstimulerende stoffer er ikke indifferente. Barnehjerner er i utvikling og vekst. Strengt tatt vet man lite om langtidskonsekvensene av det storstilte medikamentelle eksperimentet man nå utsetter våre barn for. Uten sammenligning for øvrig har vi mange eksempler fra vår nære historie på allment akseptert «god medisin» som har vist seg å være skadelig. Mitt poeng med dette er at man aldri må velge Ritalin fordi det er en lettvint løsning. Man må forsøke andre tilnærminger, og man må legge lista for medikamentell behandling høyt.

Når jeg henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten for øvrig, får jeg grundige skriftlige tilbakemeldinger. Når jeg henviser til BUP, får jeg så godt som ingen informasjon tilbake. På tross av årelangt mas får jeg ingen, eller minimal, opplysning om hvilke undersøkelser, vurderinger og avveininger som ligger til grunn for diagnose og behandling. Diagnosemanualene inneholder en rekke spesifikke kriterier som må være oppfylt før diagnosen ADHD kan stilles. Ett av disse kriteriene er for eksempel at andre årsaker til barnets problemer skal være utelukket. Jeg har ikke innsyn i om kriteriene virkelig er fylt. Tvert imot blir jeg urolig når jeg hører hva enkelte foreldre forteller. Jeg får inntrykk av at diagnosekriteriene er erstattet av psykologiske tester, og at atferdsendring etter medikasjon blir brukt som et kriterium, i strid med klare faglige retningslinjer. At noen og enhver kan forandre atferd etter inntak av amfetamin, er jo ikke overraskende. Man kan ikke drive barne- og ungdomspsykiatri etter metoden «har medisin – trenger diagnose».

Om langtidsbivirkningene av Ritalin er usikre, vet vi at bivirkninger under behandling forekommer. Angst, søvnløshet, veksthemming og høyt blodtrykk er eksempler. Etter initiativ fra foreldrene har jeg av og til gjort somatiske undersøkelser av barna. Jeg har sendt skriftlig melding til forskrivende lege på BUP om så vel veksthemning som blodtrykksstigning, uten noen gang å få tilbakemelding. Behandlingen har fortsatt som før.

I sjeldne tilfelle, hvor det foreligger genetisk disposisjon, kan Ritalin gi økt risiko for plutselig hjertedød. Dette kan et elektrokardiogram (EKG) gi en pekepinn om. En gang fant jeg et EKG som viste omtrent 50 % risiko for den genetiske disposisjonen. Tilbakemeldingen fra BUP til mor var at barnet kunne fortsette med Ritalin et år til, og så ta et nytt EKG. Mor syntes ikke dette var særlig betryggende.

BUP ønsker nå at allmennlegene skal overta ansvaret for Ritalinbehandlingen etter at den er startet. Begrunnelsen er at de selv ikke har kapasitet. Et problem er at allmennlegene ikke har lov til å forskrive Ritalin. Vi må søke Helsetilsynet om dispensasjon fra det generelle forbudet. Dispensasjonen er knyttet til den aktuelle pasienten. Jeg har svart at jeg ikke har kompetanse til å ta på meg dette ansvaret og derfor ikke kan søke om slik dispensasjon. Jeg skal gjerne assistere BUP på alle måter, for eksempel ved å gjøre somatiske undersøkelser så ofte det er ønskelig. Oppgaven å vurdere om behandlingen skal fortsette, kan jeg ikke ta. Dette innebærer fortløpende å vurdere indikasjonen for medisiner i forhold til andre behandlingsmodaliteter.

Man må også vurdere hvor sterk indikasjonen er i forhold til aktuelle eller potensielle bivirkninger. Dette krever spesialkompetanse i barnepsykiatri. I forskriften om medisiner på «blå resept» for langvarige og alvorlige psykiske lidelser heter det at det bør foreligge erklæring fra spesialist hvert år om behovet for fortsatt behandling. Selv om amfetaminliknende midler ikke er omfattet av dette punktet i forskriften, er det selvsagt at det samme bør gjelde for ADHD og Ritalin.

Helsetilsynet vil av dette forstå at min vegring mot å søke om tillatelse til å forskrive Ritalin har bakgrunn i flere forhold:

1: Manglende kjennskap til begrunnelsen for diagnosen og for at medikamentell behandling er iverksatt.

2: Manglende følelse av å ha et kompetent fagmiljø i ryggen.

3: Dersom BUP etter egne undersøkelser mener at barnet har en hjerneorganisk sykdom hvor amfetaminliknende medikasjon er indisert, får de selv stå for forskrivningen. Jeg forutsetter at de har vurdert andre behandlingsmodaliteter, og at de har en tilstrekkelig oversikt over bivirkninger både på langt og kort sikt til at de kan ta dette ansvaret.

Jeg kommer ikke til å søke Helsetilsynet om dispensasjon fra forbudet mot å forskrive amfetaminliknende stoffer.