OVERDØDELIGHET: -  Vi vurderer denne overdødeligheten som en en betydelig kvalitetsbrist på helsetjenesten som tilbys. Det kan ha medført store konsekvenser for pasientene, opplyser Fylkesmannen i Hedmark.  Foto: | Anita Arntzen 
OVERDØDELIGHET: -  Vi vurderer denne overdødeligheten som en en betydelig kvalitetsbrist på helsetjenesten som tilbys. Det kan ha medført store konsekvenser for pasientene, opplyser Fylkesmannen i Hedmark.  Foto: | Anita Arntzen Vis mer

Sjokktall på Kongsvinger sykehus: Av femti dødsfall kunne halvparten vært forebygget

Sykehuset har innført strakstiltak. Ledelsen slår selv fast at en rekke kvalitetsbrister kan ha forårsaket overdødelighet. 

Hei, denne artikkelen er over ett år gammel og kan innholde utdatert informasjon

KONGSVINGER/OSLO (Dagbladet): I en analyse utført av Kongsvinger sykehus framkommer det meget urovekkende funn.

Har du tips? Ring oss på 2400 0000, send SMS/MMS til 2400 eller send epost til 2400@db.no

I et brev til Fylkesmannen i Hedmark, datert 8. juli, skriver Sykehuset Innlandet: «Analysen viser at i underkant av 60 % av dødsfallene potensielt kunne vært forebygget (8 % høy, 32 % viss og 18 % liten grad).»

I Fylkesmannens svar til sykehuset står det:

«Det dreier seg også om mangelfull dokumentasjon. Vi vurderer denne overdødeligheten som en en betydelig kvalitetsbrist på helsetjenesten som tilbys og som kan ha store konsekvenser for pasientene».

- Dette er svært alvorlig, sier fagdirektør ved Sykehuset Innlandet, Toril Kolås, til Dagbladet.

Lokalavisa Glåmdalen har omtalt overdødeligheten ved sykehuset i flere artikler.

Analysen til sykehuset avdekker flere svikt på god praksis:

• Kritisk syke pasienter blir mottatt av turnuslege, og får ikke tilsyn av spesialist i mottak.

• Pasienter mangler planer for behandling og observasjon når de forlater akuttmottak.

• Manglende rutiner for at en spesialist kvalitetssikrer diagnose og planlegger behandling og observasjon.

• Manglende rutiner for måling og dokumentasjon på regelmessig tilsyn av lege.

Turnusleger med «for mye ansvar»

- Tallene i undersøkelsen er høye. Selv om bare halvparten skulle være riktig er det fortsatt et høyt tall. Mange av pasientene var alvorlig syke og ville uansett ikke overlevd i lang tid, men mulig lengre dersom behandlingen på sykehuset hadde vært annerledes, sier assisterende fylkeslege i Hedmark, Sissel Bergaust, til Dagbladet.

I vår sendte Fylkesmannen ut bekymringmelding til Sykehuset Innlandet etter et høyt antall på klage- og tilsynsaker. Sykehuset i Kongsvinger har i flere år, blant annet kommet dårlig ut på Folkehelseinstituttets kvalitetsindikatorer, som er knyttet til «30 dagers totaloverlevelse».

Feilene som gikk igjen skjedde i forbindelse med diagnostisering og oppfølging av alvorlig syke pasienter. Det tok for lang tid før pasientene kom i kontakt med erfarne leger eller spesialister.

Grafikk: Kjell Erik Berg.
Grafikk: Kjell Erik Berg. Vis mer

- Det har ikke vært rutine for at pasienter blir tilsett og vurdert raskt av erfaren lege ved innleggelsen. Turnuslegene har blitt tillagt for mye ansvar, sier Bergaust og understreker at dette ikke er turnuslegene sin feil, men at turnusleger ofte var alene om undersøkelse i mottaksfasen. Det skal ofte ha gått lang tid før ansvarlig spesialist tok ansvaret for oppfølging av pasientene.

- Etter det vi vet skyldes ikke dette mangelen på erfarne leger, men mer en kultur i sykehusets organisering, sier assisterende fylkeslege Bergaust til Dagbladet.

Kongsvinger og Gjøvik dårlig ut

- Vi i Sykehuset Innlandet er opptatt av god kvalitet for våre pasienter. Ved enkelte sykehus har våre resultater vært lave under den nasjonale kvalitetsindikator «30-dagers overlevelse». Her kom både Gjøvik og Kongsvinger sykehus dårlig ut, sier fagdirektør Kolsås.

Les også:

For å få bedre innsikt utførte Sykehuset Innlandet på eget initiativ en mortalitetssanalyse (overlevelseanalyse).

Resultatene fra undersøkelsen fikk de like før sommerferien.

- Vi vurderte resultatene som så alvorlige at vi satte i gang strakstiltak, og etter samråd med administrerende direktør og styreleder fant vi det riktig å underrette helsetilsynet i Hedmark og be om råd til håndtering, sier Kolsås.

Hun forklarer at i undersøkelsen ble hvert enkelt dødsfall nøye gått igjennom av et nedsatt fagteam. Om dødsfallet er forebyggbart, og til hvilken grad, avgjøres av konsensus i fagteamet. Derfor kan ikke undersøkelsen sammenlignes med andre sykehus.

- Vi ser at strakstiltakene har hatt god effekt. Tiltakene skal sikre dokumentasjon og at pasientene får vurdering av en spesialist i tråd med våre retningslinjer, sier Kolsås.

Rutiner ikke fulgt

- Det som går igjen av mangler og svikt er manglende dokumentasjon på spesialistvurderinger og håndtering av pasient. Vi har gode rutiner på dette, men det kan se ut til at disse ikke er fulgt, sier fagdirektøren.

Hun sier også at sykehusene nå ser nærmere på om de har for mange turnusleger i forhold til spesialister, men at hun vet at det har vært utfordringer med å rekruttere tilstrekkelig med spesialister.

- Vårt fokus nå er å sikre spesialisthelsetjenester av god kvalitet ved sykehuset i Kongsvinger. Dette arbeidet er godt i gang. På sikt vil ledelsen også se på organiseringen av driften, og eventuelt gjøre endringer. Vi jobber parallelt med utredning av fremtidig sykehusstruktur for Innlandet, resultatene av dette arbeidet er ikke klart enda, avslutter Kolsås.