SAN FRANSISCO: Air Canada-fly holdt på å lande på taxebanen der to fulle fly sto og ventet. Video: NTSB Government Vis mer

Kjempe-katastrofe avverget i siste sekund:

Var sekunder fra tragedien: - Kan skje her også, sier norsk pilotsjef

Kapteinen hadde ikke sovet på 19 timer.

Tirsdag offentliggjorde Air Canada rapporten U.S. National Transportation Safety Board (NTSB) har brukt mer enn et år på å etterforske etter den skremmende nestenulykken på den internasjonale flyplassen i San Francisco 7. juli i fjor.

Episoden vakte voldsom oppsikt. Ikke så rart da det bare var snakk om sekunder fra en forferdelig tragedie.

Air Canadas rute 759 fra Toronto til San Francisco skulle rett før midnatt lande på rullebane 28R, men kom i stedet inn for landing på en taksebane ved siden av rullebanen de hadde blitt tildelt.

Et hårstrå fra tragedie

Air Canada-flyet, en Airbus A320, hadde 140 personer om bord. På taksebanen sto det fire andre fly som ventet på å ta av, alle fulle av passasjerer og besetningsmedlemmer.

Det kanadiske flyet var bare 30 meter over bakken da det strøk over det bakerste flyet, og hadde en avstand på 18,3 meter da det passerte over det andre, går det fram av rapporten, som er omtalt i en rekke medier, blant annet ABC News.

Da oppdaget piloten feilen og tok en «go around», han fikk flyet opp i lufta igjen. Ingen ble skadd, det som kunne blitt en forferdelig tragedie ble avverget med minst mulig margin.

Spørsmålet er, hvordan kunne det i det hele tatt skje, med alle den teknologien og alle de sikkerhetssystemene som finnes på store flyplasser i dag.

Var utmattet

Rapporten fra NTSB peker på flere faktorer.

En av dem er at kapteinen, en reservepilot på bakvakt, ikke fikk med seg at rullebane 28L, en annen landingsbane på flyplassen, ble annonsert stengt en time før det aktuelle flyet skulle lande.

NESTEN-ULYKKE: Flyplassen i San Francisco var nær ved å bli åsted for noe som kunne blitt en av verdens aller verste flykatastrofer. Foto: NTB Scanpix
NESTEN-ULYKKE: Flyplassen i San Francisco var nær ved å bli åsted for noe som kunne blitt en av verdens aller verste flykatastrofer. Foto: NTB Scanpix Vis mer

Dessuten går det fram at styrmannen ikke hadde innstilt flyets instrumenter for landing på 28R, landingsbanen flyet var tildelt. Hadde dette vært gjort, ville alarmen gått mye tidligere.

Men den enkeltfaktoren NTSB fokuserer mest på, er at både pilotene og besetningen i flyet var slitne og trøtte.

To timer før landingen hadde flyet fløyet gjennom tordenvær, noe som krever stor konsentrasjon fra pilotene. Hendelsen i San Francisco fant sted rett før midnatt lokal tid, men på grunn av tidsforskjeller, var pilotenes «biologiske klokke» innstilt på 03 på natta.

- Hendelsen fant sted på ei tid da besetningen normalt ville sovet, slår rapporten fast.

Ifølge intervjuer som ble foretatt i etterforskningen viser det seg at piloten hadde vært sammenhengende våken i 19 timer, styrmannen i over 12 timer.

- På grunn av dette var kapteinen og styrmannen utmattet da hendelsen fant sted, skriver etterforskerne.

Ikke ulovlig

NTSB skriver at kapteinens arbeidstid denne aktuelle dagen ikke var ulovlig i henhold til kanadiske bestemmelser om fly- og hviletid, men at den ikke ville vært godkjent med de tilsvarende amerikanske reglene, som ergo er strengere.

NTSB peker også på at kanadiske luftfartsmyndigheters (Transport Canada) regler for arbeidstid for piloter stammer fra 1996, og at de - til tross for forslag om nye bestemmelser i 2014 - ikke er endret siden den gang.

I rapporten anbefales det sterkt at Transport Canada reviderer disse reglene «for å unngå risikoen for at piloter på stand by-vakt for å operere flyginger på kveldstid kan oppleve utmattethet og søvnighet.»

Denne anbefalingen får full tilslutning fra det kanadiske pilotforbundet - Air Canada's Pilot Association (ACPA).

- Disse funnene om utmattethet understreker det vi har snakket om i flere år, og som også er underbygget av vitenskapelig forskning, skriver pilotforening og viser blant annet til forskning foretatt av NASA som viser at trøtthet og utmattethet klart påvirker årvåkenhet, evnen til å konsentrere seg og håndtere krevende situasjoner.

- Vil skje igjen

- Jeg føler så med de gutta i den cockpiten, sier Petter Førde, leder i Norsk Pilotforbund til Dagbladet.

Han er selv yrkesaktiv pilot, og kjenner selvsagt godt til nestenulykken i San Francisco sist sommer.

- Den var stygg. Men jeg er likevel ikke overrasket over at den inntraff. Dessverre er jeg redd for, eller faktisk ganske sikker på, at dette vil inntreffe igjen. Og det kan like gjerne skje i Europa, sier Førde.

Det begrunner han med at det ikke er noen regler som forhindrer at en europeisk pilot kan ha vært våken i 19 sammenhengende timer når han skal avslutte vakta si med å lande et fly.

Også i Norge

- Reglene i EU/EØS er harmonisert. Men de er ikke strenge nok. Spesielt gjelder det piloter på bakvakt. Det kan godt skje at en flyger har standbyvakt i 6-7 timer, så får han en telefon med forespørsel om å ta en flight på ti timer. Og har du bakvakt har du ikke fri, du er konsentrert og på en måte på jobb.

VIL HA STRENGERE REGLER: Leder i Norsk Pilotforening, Petter Førde. Foto: Privat
VIL HA STRENGERE REGLER: Leder i Norsk Pilotforening, Petter Førde. Foto: Privat Vis mer

- Skjer dette også i Norge?

- Ja, det gjør det.

- Er det farlig?

- Potensielt er det selvsagt det. En flyger har sin tøffeste og mest krevende del av jobben på slutten av arbeidsdagen sin, når han eller hun skal lande flyet. Forskning viser klart at utmattethet kan påvirke dømmekraft, reaksjonsmønster og konsentrasjon.

- Men piloten kan vel bare si nei og han frykter at vakta kan bli for tøff?

- Jada, men det sitter langt inne. Med den konkurransesituasjonen som råder i denne bransjen, er det mange piloter som ikke ønsker å komme i et dårlig lys hos arbeidsgiveren sin. Derfor trår de gjerne til litt ekstra.

- Men jeg tror nok de 180 passasjerene som gjerne sitter i disse flyene ikke ville likt det om de var klar over at han som hadde ansvaret for å få dem trygt fram både var trøtt og utmattet, sier Førde.

Strengere for sjåfører

- Faktum er at trailersjåfører har strengere hvile- og arbeidstids-reguleringer enn det pilotene har, sier Førde.

- Hva må gjøres?

- Vi må få strengere regler. Det sier seg selv. Nå skal det regelverket vi har nå opp til ny behandling i 2019. Men dessverre tror jeg ikke vi vil få så store endringer. Det virker ikke som den politiske viljen er til stede.

- Vi må få regler som hindrer at en arbeidsdag kan bli så lang som den kan bli i dag, og som disse gutta på Air Canada-maskinen opplevde. Spesielt må vi se på dette med bakvakter og påfølgende flyginger. Bestemmelsene vi har i dag, er sammenliknbare med de kanadiske.

- Tror du episoden i San Francisco vil føre til skjerpede regler også i Europa?

- Det går an å håpe. Men det er mange hensyn og krefter i sving her. Ikke minst spiller de kommersielle interessene inn.

- Jeg vil gå så langt som å hevde at jeg nesten kan garantere at det vil skje liknende hendelser som den i San Francisco i fjor. Og jeg håper vi slipper å vente på neste ulykke før det skjer noe, sier Petter Førde til Dagbladet.