Blodfortynnende? - Ikke bland disse medisinene

Én av fem innleggelser i akuttmottaket kan knyttes til legemiddel bruk, finner en norsk studie nylig publisert i tidsskriftet, Internal and Emergency Medicine.

Her har forskerne undersøkt 400 innleggelser ved Diakonhjemmet Sykehus, og avdekket at i underkant av 20 prosent av disse skyldtes problemer knyttet til legemidler, som bivirkninger eller feil bruk av legemidler.

- Dette var høyere enn tidligere antatt, sier Lisbeth Damlien Nymoen, førsteforfatter bak studien.

- Fra tidligere internasjonal forskning har man regnet med at 10 prosent av innleggelser blant eldre pasienter på medisinsk avdeling er relatert til legemidler, men våre funn viste at det var 19,7 prosent blant pasienter på akuttmottaket. Samtidig skyldtes ikke våre tall bare bivirkninger, som har vært fokus i mange tidligere internasjonale studier, men også feil bruk av legemidler.

Ifølge Nymoens studie, økte risikoen for å bli innlagt på akuttavdelingen grunnet legemiddelrelaterte problemer med høy alder, og antall faste legemidler. Blodfortynnende legemidler var involvert i mange av de legemiddelrelaterte innleggelse, men også NSAIDs (betennelsesdempende) og smertestillende.

- Derfor er det viktig at pasienter som også bruker faste legemidler forhører seg med lege eller farmasøyt før de tar reseptfrie legemidler, for disse legemidlene er like potente selv om de selges i butikken, sier hun.

14-dagersmetode: Raskt lavere blodtrykk

- Spesielt eldre

Morten Finckenhagen, overlege i Legemiddelverket, mener studiens funn er i tråd med tidligere forskning, og et signal om at legemiddelrelaterte problemer er et tema som bør bli tatt på alvor.

- Dette gjelder spesielt eldre mennesker. Har de nye eller uforklarlige symptomer er bivirkninger det første legen bør tenke på, inntil det motsatte er bevist, sier han til Dagbladet.

At så mange som 20 prosent blir innlagt grunnet legemidler, tror han handler om at befolkningen blir stadig eldre. Desto lenger man lever, desto flere kroniske sykdommer vil man pådra seg.

- Får man legemidler for alle disse sykdommene blir det etter hvert mange på lista, påpeker han, og henviser til en tidligere undersøkelse fra Reseptregisteret.

Her viste tall fra 2017 at 67 prosent av legemiddelbrukerne over 65 år brukte fem eller flere legemidler. 28 prosent av denne gruppa brukte 10 eller flere legemidler.

- Når en kvart million mennesker bruker ti legemidler eller flere, vet vi at risikoen for bivirkninger og interaksjoner øker dramatisk. Om ikke noen kritisk går gjennom en slik cocktail kan akuttsituasjoner oppstå, sier han.

Legemiddelgjennomgang

Regelmessig gjennomgang av legemiddellista er faktisk et forskriftsfestet ansvar for fastlegen og sykehjemslegen.

- Fastlegen er forpliktet til å gå systematisk gjennom medisinlista, og vurdere om medisinene har god nok effekt, om noen doser bør justeres, eller om det er noen medisiner pasienten kan slutte med, forklarer Finckenhagen, som også er spesialist i allmennmedisin.

Selv om dette er en fastlegens ansvar, mener Finckenhagen at pasient eller eventuelt pårørende, også kan etterspørre en legemiddelgjennomgang minst én gang i året, og gjerne ta opp spørsmål om legemidlene i hver konsultasjon.

- Det beste er å ikke ha dette som et skippertak en gang iblant, nettopp fordi cirka 20 prosent av akuttinnleggelser skyldes legemidler. Hvis feilen blir fanget opp av primærhelsetjenesten, kan man forebygge hver av disse unødvendige innleggelsene som er plagsomme for pasientene og kostbare for samfunnet.

Professor-triks senker høyt kolesterol

- Risikosport

Feil bruk av legemidler, bivirkninger av legemidler og interaksjoner mellom legemidler når en bruker flere (spesielt dersom en bruker over fire samtidig) er velkjente risikofaktorer som både fastleger og sykehusleger kjenner til, ifølge Benedicte Sæbø Severinsen, leder for Norsk forening for akutt- og mottaksmedisin.

- Når pasientene blir akutt innlagt, er det noen ganger opplagt at innleggelsen skyldes medisinene, mens hos andre leter man etter andre årsaker først, sier hun til Dagbladet.

Hun er ikke overrasket over at man ser disse tallene, spesielt hos eldre og de som bruker mange medisiner.

- Selv om eldre ofte har mange sykdommer og grunnene til hvert enkelt legemiddel er god, kan sammensetningen av flere av disse i aller høyeste grad være en risikosport.

Ulike journalsystemer

I tillegg påpeker akuttlegen at risikoen øker ved at fastlege, hjemmesykepleier og sykehus har ulike elektroniske journalsystemer.

- Når legen i akuttmottaket skal ta imot pasienter, kan noe av det aller vanskeligste være å finne ut hvilke medisiner pasienten faktisk tar. Deretter kan det være vanskelig å identifisere at pasientens symptomer, faktisk skyldes bivirkninger og interaksjoner av medisin, ikke annen grunn til akutt sykdom hos pasienten. Resultatet blir da gjerne enda flere legemidler.

I likhet med Finckenhagen, mener Severinsen det derfor er viktig at både fastleger og sykehusleger vurderer grunnlaget for medisiner nøye, og at man fjerner medisiner dersom grunnlaget for medisinen er borte.

- Det er spesielt blodfortynnende medisin, immundempende medisin og medisiner mot diabetes som kan medføre behov for akutt innleggelse, og det er viktig at både pasientene og deres pårørende kjenner til risikoen ved disse medisinene, sier hun.

Nyest viten mot vond rygg

- Større skade enn nytte

Torgeir Bruun Wyller, overlege på geriatrisk avdeling ved Oslo universitetssykehus, forteller at funnene til Nymoen stemmer godt overens med en liknende studie av eldre pasienter som lagt inn på sykehuset i Tønsberg for noen år siden.

- Der fant vi at av 232 innleggelser, var 49 (21 prosent) sannsynligvis forårsaket av medisinbivirkninger, sier han, men understreker at resultatene fra begge studiene må tolkes med litt forsiktighet.

- De er basert på forskernes subjektive vurdering. Vi kan ha vurdert feil. Men det at funnene er så like styrker troverdigheten.

Wyller, som også er professor i geriatri ved UiO, påpeker at et viktig poeng er at disse bivirkningene stort sett ikke skyldtes medisiner som «aldri burde vært gitt».

- Tvert imot skyldes de medisiner som svært ofte er gode og nyttige. Men ikke rent sjelden gjør de altså større skade enn nytte likevel.

Må avveie balansen

Professoren tror ikke det finnes en rask løsning på problemet. Han framhever at leger må vite at desto eldre og skrøpeligere pasienten og desto flere medisiner han eller hun går på, jo større er risikoen for alvorlige bivirkninger.

- I disse tilfellene er det derfor ekstra viktig å avveie balansen mellom nytte og risiko svært nøye, og avslutte behandling når den ikke lenger er nødvendig, eller når frykter den kan være mer farlig enn nyttig.

Akkurat dette skorter det nok svært ofte på, ifølge Wyller.

- Det blir altfor ofte til at når en medisin først er gitt, så blir pasienten stående på den «for alltid». Dermed blir medisinlistene lenger og lengre, og risikoen for bivirkninger øker.

Hjelp av farmasøyter

Utover en regelmessig og systematisk gjennomgang av medisinlista, mener Finckenhagen farmasøytene bør få en større rolle både i helseforetakene og kommunehelsetjenesten. Han framhever at farmasøyter utgjør en naturlig del av teamet på sykehus og i primærhelsetjensen i andre land.

- Selv har jeg opplevd at de kan være til stor nytte, for det er lange medisinlister og leger har mye å gjøre. Farmasøyter vil utgjøre en ny utgiftspost for sykehusene, men samfunnet som helhet vil tjene på det, mener han.

Finckenhagen får støtte fra Nymoen, som selv er klinisk farmasøyt.

- Det er viktig med et godt samarbeid mellom sykehusleger og fastleger slik at man kan ta en gjennomgang av medisinlista under et sykehusopphold også. Her er kliniske farmasøyter stadig mer på banen, sier hun.

Legemidlene man bør være forsiktig med

Det skjer en rekke forandringer med kroppen med alderen. Kroppens sammensetning får mer fett og mindre muskulatur. Dette kan påvirke virkningen av mange legemidler, og hvor lenge de blir i kroppen. Nervesystemet blir også mer følsomt for stoffer som påvirker hjernen, og evnen til å regulere blodtrykket svekkes. Ikke minst blir nyrefunksjonen gradvis dårligere.

Derfor er det spesielt eldre som bør være oppmerksom ved kombinasjon av følgende legemidler:

Betennelsesdempende (NSAIDs)

Hjerte- og karmedisiner, som blodtrykksenkende, er vanlig medisiner i kombinasjon med blodfortynnende. Men tar man disse medisinene sammen med betennelsesdempende legemidler som Ibux og Naproxen kan man trigge en livstruende tilstand, ifølge Finckenhagen.

- Dette er en klassisk feil som kan utløse skumle akuttsituasjoner, som mage- eller hjerneblødning, sier han.

Vanndrivende

Vanndrivende legemidler er vanlig å kombinere med ACE-hemmere, typisk i behandling av hjertesvikt eller høyt blodtrykk.

Men skulle man påføre seg en akuttinfeksjon med oppkast eller diare på toppen av disse legemidlene, kan man risikere alvorlig blodtrykksfall, nyresvikt og behov for akuttinnleggelse.

- Disse legemidlene motarbeider blant annet kroppens måte å håndtere et væsketap på, forklarer Finckenhagen.

- Eldre og sårbare bør derfor vite at de i slike situasjoner må ta en pause med legemidlene til de har kommet seg igjen. Generelt vil legemidler i vanlige doser virke sterkere om men blir dehydrert, sier han.

Smertestillende og beroligende

Alle legemidler som påvirker sentralsystemet som sterke smertestillende, angstdempende eller sovemedisiner bør man være forsiktig med å blande.

Slike legemidler virker sterkere hos eldre og øker risikoen for ustøhet, forvirring og dermed fall, brudd eller alvorlige hodeskader.

- Eldre er også mer sårbare fordi muskelstyrke, reflekser og balanse svekkes, og da er det lite som skal til før korthuset faller sammen, spesielt med alkohol på toppen. I tillegg går mange eldre på blodfortynnende, som gjør at en blødning kan bli mye større, sier Finckenhagen.

Antikolinergika

Dette er en gruppe legemidler hemmer virkningen av et signalstoff i hjernen kalt acetylkolin. Dette kan føre til avslapning av glatt muskulatur i blant annet lunger og urinblære, og kan derfor benyttes ved tilstander som overaktiv blære, astma og KOLS.

- Hvis man får påvirkning fra flere slike legemidler samtidig, vil det kunne gå utover hukommelse, orienteringsevne og i verste fall utløse delir, sier Finckenhagen.

- Delir er en akutt forvirringstilstand som kan utgjøre en stor fysisk belastning på for en gammel kropp.